剖宫产疤痕处妊娠2例报告

剖宫产疤痕处妊娠2例报告

杨继玲

杨继玲（寻甸县中医院云南昆明655200）

一、病例摘要

例1：患者35岁，孕2产2，因停经2+月，外院人流术后大量阴道流血2+小时，于2009年3月11日入院，患者10+年前剖宫产及1年前各剖宫产1次，平素月经规律，末次月经2009年1月7日，于3月11日到诊所行人流术，术前术中情况均不清，阴道流血多，立即转我院，到我院时纸垫上积血约800ml，伴头昏，乏力。入院检查：体温36℃，脉搏128次，呼吸20次，血压100/70mmHg,一般情况欠佳，重度贫血貌，神志清楚，淡漠。妇科检查：外阴血染，阴道畅，见大量血块，并有活动性出血，宫颈口开，膨大，宫体前位，增大约孕3-月，子宫下段压痛明显，双附件阴性。急诊B超检查示：宫腔下段内不均质回声及液性暗区。急查血细胞分析：白细胞数目13.64×109/L、中性粒细胞百分比96.1%、红细胞数目2.62×1012/L、血红蛋白浓度78克/L、红细胞压积23%、血小板数目203×109/L，凝血四项：凝血酶原时间13.9s、活化部分凝血活酶时间32.6s、凝血酶时间17.8s、纤维蛋白原0.83g/L、鱼精蛋白副凝固试验阴性。入院诊断：子宫疤痕处妊娠？、失血性休克并中度失血性贫血、外院人流术后。立即做好手术及输血准备，行剖腹探查术，术中见腹腔内积血约100ml，色暗红，不凝，子宫前位，增大如孕2+月，宫体呈葫芦状，宫体下段膨大约宫体上部的1.5倍，宫体上部正常，子宫下段疤痕部呈紫蓝色，壁菲薄，仅有浆膜层，双附件正常。行次全子宫切除术，术中出血约500ml，输血1200ml，腹腔放置引流管一根。术后标本剖视：子宫下段附着血块，未见明显绒毛，标本送病理检查。于3月16日报告示：子宫疤痕处蜕膜样组织及出血物附着，局部区域子宫壁极薄，仅见浆膜层。术后给抗炎对症支持治疗。于3月23日复查血细胞分析：白细胞数目4.74×109/L、中性粒细胞百分比63.5%、红细胞数目3.55×1012/L、血红蛋白浓度100g/L、红细胞比积31%、血小板数目401×109/L。于3月31日治愈出院。

例2：患者30岁，孕1产1，因停经3-，阴道大量流血半天，于2010年11月3日入院，患者3年前剖宫产1次，平素月经规律，末次月经2010年8月7日，停经后未行B超检查，半天前无明显诱因出现阴道大量流血，约1000ml，伴头昏，乏力，阵发性腹痛，到当地卫生院就诊时晕厥1次，血压测不到，急诊补液3500ml，多巴胺20mg静脉滴注，并行刮宫术，见机化组织60克，未见绒毛及胎儿，阴道流血仍多，再次出血约1500ml，急诊转我院。入院检查：体温36.5℃、脉搏104次/分、呼吸20次/分、血压80/50mmHg、一般情况较差，重度贫血貌，神志清楚。妇科检查：外阴血染，阴道畅，活动性出血，宫颈光滑，口开，见血漏出，宫体前位，如孕2-大小，双附件正常。急诊B超检查示：宫腔下段不均质回声（积血？）。急查血细胞分析：白细胞数目9.75×109/L、中性粒细胞百分比85.3%、红细胞数目1.6×1012/L、血红蛋白浓度48g/L、红细胞压积16%、血小板数目62×109/L.DIC全套：凝血酶原时间23.4s、活化部分凝血活酶时间＞300s不凝、凝血酶时间28.2s、纤维蛋白原0.99g/L、鱼精蛋白副凝固试验阳性。入院诊断：孕3-月（疤痕处妊娠？宫颈妊娠？稽留流产？）、失血性休克并重度失血性贫血、DIC。立即做好手术及输血准备，行剖腹探查术，术中见子宫前位，增大如孕3-月大小，宫体呈葫芦状，宫体下段膨大较宫体上部增大3倍，子宫下段壁薄，呈紫蓝色，双附件正常，腹腔内见凝血块约300ml。行次全子宫切除术，术中出血血不凝，量多，约1500ml，输血1200ml，血浆600ml，血纤维蛋白原4g，腹腔放置橡胶引流管1根。术后标本剖视：子宫下段原疤痕处壁菲薄约0.1cm，见绒毛组织浸及浆膜层，宫腔内积血100ml。标本送病理切片，于11约8日报告示：子宫疤痕处妊娠。术后再次输血600ml及抗炎对症支持治疗，于11月16日复查血细胞分析：白细胞数目4.04×109/L、中性粒细胞百分比54.4%、红细胞数目3.7×1012/L、血红蛋白浓度108g/L、红细胞比积33%、血小板数目246×109/L。于11月16日治愈出院。

二、讨论

剖宫产疤痕处妊娠指孕囊着床于子宫下段疤痕处甚至绒毛或胎盘植入子宫下段的一种宫内异位妊娠。诊断标准如下：（1）剖宫产史(2)宫内无妊娠囊(3)颈管内无妊娠囊(4)妊娠囊生长在子宫峡部前壁(5)膀胱与妊娠囊之间肌壁薄弱。发病机制可能与以下因素有关：受精卵游走过快，受精卵发育迟缓，在通过宫腔时尚未具有种植能力，子宫内膜炎或过度刮宫引起的内膜缺如或疤痕形成剖宫产切口愈合欠佳、疤痕宽大或凹陷缺损。临床特点：剖宫产史，常以不规则阴道流血为首发症状，有停经史，但少数可无明显停经史，无明显腹痛或仅下腹隐痛不适，人流或药流术中大出血，出血凶猛，中期妊娠引产胎盘剥离时大出血，严重者子宫破裂，腹腔大出血，急腹症表现。妇检时子宫阴道部外观正常，未见着色及膨大,宫颈阴道段缩短，形如乳头状，子宫下段膨隆突向穹隆，穹隆变浅、饱满或消失,行宫腔操作时感子宫底部已无组织物,而宫腔活动性出血如喷射样，再探宫腔时发现子宫下段膨大，收缩差，宫颈内口松，外口紧。辅助检查中B超检查非常重要,对剖宫产史再次妊娠者早孕期应常规超声检查，要尽可能观察和测量妊娠物的大小、形态、离前壁浆膜层最小距离，切口疤痕处肌层厚度，妊娠物与子宫切口处肌层之间分界，两者的回声，尤其注意两者相邻处回声情况，血流分布，Doppler血流图，以及宫腔宫颈情况。治疗方法：药物治疗、手术治疗及介入治疗。药物治疗是一种非侵入性的治疗方法，能够避免手术操作引起的子宫进一步损伤。（1）氨甲喋呤（MTX）抑制滋养细胞的分裂增殖，使胚胎死亡。可运用全身治疗和局部治疗，由于剖宫产纤维疤痕，血运差，推荐使用局部治疗。局部治疗：可直接注射到宫颈或孕囊周围子宫肌层。每次20～30mg，一周两次。（2）米非司酮孕酮拈抗剂，使蜕膜组织坏死，绒毛组织发生退变。方法：口服50mg，每天两次，连用两天，常与MTX合用。在药物治疗过程中及随访过程中，β-HCG未降至正常前，仍有突发阴道大出血风险和子宫破裂的可能，应密切注意临床症状、生命体征和血β-HCG下降情况，与手术治疗相比，缺点是治疗时间长、恢复慢，需反复抽血复查HCG、持续性宫外孕的可能，甚至无法完全避免用药后大出血的发生，早期治疗是药物保守治疗成功的关键。手术治疗：子宫峡部切开取胎术+陈旧性疤痕切除术,子宫全切术或次全子宫全切术。介入治疗：子宫动脉栓塞，经皮股动脉穿刺子宫动脉插管栓塞术治疗宫颈妊娠出血或妇科产科急诊大出血等已有多篇成功报道，可用于止血和预防大出血，同时保留了生育功能。本病主要应与宫颈妊娠及子宫颈峡部妊娠相鉴别，后两者可无剖宫产史，宫颈妊娠时，子宫颈膨大呈桶状，阴道超声提示胚囊着床于宫颈管内，即在子宫颈内口水平以下，宫颈内口关闭。子宫颈峡部妊娠患者，可能有多次人流史，宫颈形态和长度正常，子宫下段膨大，妊娠早期阴道超声提示胚囊可着床于子宫峡部前壁或后壁，胚囊一部分位于宫颈峡部连接处，宫颈管存在且闭合，宫腔上1/2空虚，妊娠可持续至足月，但产后往往发生阴道大量流血，危及生命，并切除子宫，有时需通过手术才能与本病鉴别。近年来，随着剖宫产率的上升，剖宫产疤痕处妊娠已越来越多见，本案报到的两例病例，均是剖宫产术后再次妊娠，在行人流术或刮宫术中出现大量阴道流血而急诊入院，出现失血性休克及失血性贫血，甚至DIC，无法保留子宫，而行次全子宫切除术，后果严重，疾病凶险，甚至导致孕产妇死亡。所以要引起基层妇产科医生高度重视，以免引起不必要的死亡。

参考文献

[1]邵温群,郑斐,石一复.剖宫产术后子宫疤痕处妊娠5例临床分析.中华妇产科杂志,2003，38(6):366～367.

[2]程春霞，薛敏，徐大宝.宫、腹腔镜联合治愈剖宫产子宫切口部位妊娠1例.实用妇产科杂志，2002，18（6）：373.