腹腔镜同时性多原发结直肠癌根治术临床分析

腹腔镜同时性多原发结直肠癌根治术临床分析

杨颢夏涛李威罗运生甘涛

杨颢夏涛李威罗运生甘涛

(广西柳州市人民医院胃肠外科545006)

【摘要】目的探讨腹腔镜同时性多原发结直肠癌根治术中临床应用价值。方法回顾性分析2004年1月—2013年12月广西柳州市人民医院胃肠外科运用腹腔镜技术进行同时性多原发结直肠癌根治术22例。结果22例患者均在腹腔镜下顺利完成手术，其中20例2重癌，2例3重癌，无中转开腹，手术时间120-310min，平均180min，术中出血量50-200ml，平均110ml。术后住院7-12d，平均9d。术后无吻合口瘘、出血，无围手术期死亡病例。结论腹腔镜同时性多原发结直肠癌根治术具有创伤小、安全、术后恢复快、肿瘤根治彻底等优点，值得临床推广应用。

【关键词】结直肠肿瘤同时性腹腔镜

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）22-0007-01

随着大肠癌的发病率逐渐增高，结直肠癌诊疗技术的发展，多原发结直癌的发病呈上升趋势，多原发结直肠癌（multipleprimarycolorectalcarcinoma，MPCC）是大肠癌中的一种特殊类型，可分为同时性多原发结直肠癌(synchronousmultipleprimarycolorectalcarcinoma，SCC)和异时性多原发结直肠癌（metachronousmultipleprimarycolorectalcarcinoma，MCC）。随着腹腔镜技术及器械的发展，腹腔镜结直肠手术日趋成熟，其安全性和可行性已得到循证医学证实。2004年1月到2013年12月我科运用腹腔镜进行同时性多原发结直肠癌根治术22例，效果满意，总结如下。

1资料和方法

1.1一般资料

本组22例同时性多原发结直肠癌患者中男16例，女6例；年龄49—85岁，平均65岁。20例为2个癌灶，2例为3个癌灶。术前均经纤维结肠镜检查确诊。癌灶分布位置为：直肠13例，乙状结肠9例，降结肠7例，横结肠4例，升结肠4例，盲肠3例，肝曲结肠3例，脾曲结肠2例，肛管1例。Dukes分期(以病理分期最晚的一个为准)：A期4例，B期6例，C期11例，D期1例；

1.2诊断标准

依据Moertel提出的诊断标准[1]：①每个肿瘤必须经病理检查证实为癌，并排除为另一癌灶的播散；②所有癌肿同时或在6个月内确诊者为SCC，距首发癌超过6个月确诊者为MCC；③SCC癌灶间必须有正常肠壁间隔(一般应≥5cm)；④MCC必须距首发癌切除后的吻合口5cm以上，且吻合口正常；⑤不包括溃疡性结肠炎或家族性结肠息肉病病人。

1.3治疗方法

本组病例均使用腹腔镜技术手术治疗，采用气管插管全身麻醉，改良截石位，气腹压力维持在14mmHg(1mmHg=0.133kPa)，根据肿瘤分布采用4—6孔法操作。本组根治切除21例，姑息切除1例。其中5例行结肠次全切除术，9例的肿瘤位于同一根治性切除范围内而行规范或扩大范围的肠段根治性切除，8例按肿瘤部位行分段根治切除。

1.4结果

22例患者均在腹腔镜下顺利完成手术，无中转开腹，120-310min，平均180min，术中出血量50-200ml，平均110ml，术后病理标本切缘无肿瘤细胞残留、浸润。术后住院7-12d，平均9d。术后无吻合口瘘、出血，围手术期无死亡病例。

2讨论

随着结直肠癌发病率逐渐升高及结直肠癌诊疗技术发展，文献报告同时性多原发结直肠癌发病率呈上升趋势，SCC占结直肠癌的1.2—12.4%[2]。SCC的发病原因不明，但与结直肠腺瘤有密切关系，MPCC伴有结肠腺瘤性息肉的比例高达20%—75%[3]。Yamazaki等报告大肠癌和腺瘤同时存在是发生MPCC的高危因素[4]，因此若发现结直肠癌伴发有腺瘤需要注意SCC可能。SCC可发生于结直肠任何位置，但以直肠、乙状结肠多见，其次为右半结肠，具有明显分布趋向性，好发于相同或相邻肠段[3]，本组病例结果与报告相似。

纤维结肠镜是诊断结直肠癌诊断率最高、最安全、最可靠的检查方法。纤维结肠镜检查可对结直肠进行全面检查，可发现多发病灶，活检明确病理性质，并可对结肠病灶进行电切和套扎治疗，是诊断SCC的可靠方法。结肠镜检查应避免只满足发现一个病灶可能，避免SCC漏诊。钡剂灌肠检查也可以检查结直肠多发病灶，但对于直径小于1cm病灶难以发现，可以作为补充诊断手段。对于因病灶狭窄肠镜无法通过，无法进行全结肠镜检查病例，可以进行CT及CT仿真结肠镜检查以提高诊断率，文献报告CT仿真结肠镜检查对大肠癌的敏感性和特异性分别为100％和96％，对≤5rnm息肉的敏感性和特异性分别为86％和70％[5]，但其要求严格肠道准备及结肠充分扩张，若肠道准备不充分会将肠内容物误认为结肠肿瘤可能。对于无法行全结肠镜检查病例，术中应仔细探查全结肠了解有无其他病灶，必要时术中肠镜再次明确。

SCC手术治疗原则是对病灶进行根治性切除，尽量切除伴发的腺瘤。对于发生在同一根治区域的SCC可做常规根治切除术，发生在相邻肠段的可做扩大根治切除术，病灶距离较远不在同一根治范围可分别行根治切除，若合并结直肠多发腺瘤者可行全结肠或结肠次全切除术，可降低MCC发生率[2]。

腹腔镜技术自20世纪90年代开始应用于结直肠手术，因其具有安全、创伤小、出血少、术后恢复快等优点．在结直肠癌治疗上得到越来越多的推广，且技术越来越成熟。我科自2004年开始开展腹腔镜结直肠癌根治术，积累了丰富手术经验，为SCC腹腔镜手术根治打下了良好基础。腹腔镜手术可以达到和开腹手术一样的肿瘤根治标准．文献报道，腹腔镜结直肠癌根治术淋巴结的清扫范围和数目与开腹手术相比并无明显差异[6]。开腹行SCC根治术有时需要在腹腔左右大范围分离，往往需要延长切口或取2个切口，而腹腔镜行SCC根治术，腹腔镜下从不同操作孔分离可以达到左右兼顾，游离切除病灶后只用取一小切口行肠吻合，创伤小优势更加明显。腹腔镜下视野放大作用，可以更加清晰显示病灶及周边血管情况，特别细小血管放大显示，可以减少误伤减少出血量。视野放大后更加容易找到解剖层面，借助超声刀分离可以使出血量减少到最少。腹腔镜下SCC根治术需要准确找到手术层面，该层面为结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间的疏松结缔组织，即Toldt筋膜，可以看到为黄白交界和疏松网状无血管区。准确掌握Toldt筋膜，沿此间隙分离，可以将系膜完整切除达到肿瘤根治切除，输尿管、生殖血管、重要神经在Toldt筋膜以下，从而这些重要组织可以得到更好保护。分离右半结肠时在十二指肠水平部下方找到回结肠动脉根部，分离离断动脉后向外向上可以找到Toldt筋膜；分离左半结肠时在腹主动脉分叉以上2cm左右可以找到肠系膜下动脉根部，分离离断动脉后向外分离可找到Toldt筋膜；直肠后方间隙较直肠系膜两侧间隙更加疏松，分离直肠先分离直肠后方间隙至腹膜反折，再分离直肠两侧系膜，分离平面会更加清晰，分离时对肠系膜及肠管保持一定张力，分离平面会更加顺利。

总之，对于上述22例SCC患者，我们使用腹腔镜技术行根治术，取得了良好的效果，充分体现了腹腔镜技术创伤小、安全、术后恢复快等优点。我们认为严格把握手术原则及适应症，准确把握手术分离层面，熟练使用腹腔镜器械和良好手术配合团队，腹腔镜SCC根治术则安全、可行，值得临床推广应用。

参考文献

[1]蔡成机．对多原发大肠癌几个问题的探讨．实用外科杂志，1990，10：583

[2]刘勇，李德川，钱俊，等．多原发大肠癌的临床诊断和外科治疗．中华普通外科杂志，2009，24(9)：701—404．

[3]FanteR，RoncucciL．Frequencyandclinicalfeaturesofthelargebowelinthegeneralpopulationandinpatientswithhereditarycolorectalcarcinoma．Cancer,1996，77(10)：2013

[4]YamazakiT，TakkiY，OkamotoH，eta1．Whatistheriskfactorformetachronouscolorectalcarcinoma?DisColonRectum，1997，40(8)：935

[5]NeriE,GiustiP,BsttollaL,etal.Colorectalcancer；roleofCTcolonoguaphyinpreoperativeevaluationafterincompletecolonoscopy[J].Radiology,2002,223:615-619

[6]RamosJR，PelrosemoloRH,ValoryEA，eta1．Abdominoperinenlinopennealresectionlaparoscopicversusconventional[J]．SurgLaparoscEndosc，1997，7(2)148—52．