后腹腔镜下行肾癌切除手术的临床效果研究

(整期优先)网络出版时间:2015-09-19
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后腹腔镜下行肾癌切除手术的临床效果研究

李丽红1黄研2张朝华2

李丽红1黄研2张朝华2

(1河北省雄县医院,河北,雄县,0718002保定市第一医院,河北,保定,071000)

【摘要】目的:讨论腔镜下经后腹腔实施肾癌切除手术后治疗效果及安全性。方法:选取我院2012年5月~2015年5月肾癌手术女性患者50例,经过后腹腔实施腔镜下切除手术,对收集的临床资料总结分析,年龄32~81岁,平均66.2岁。右侧26例,左侧24例。肿瘤尺寸4.1~7.5cm,平均尺寸4.9cm。结果:顺利完成50例患者的手术,均无严重的并发症,病理报告显示透明细胞癌42例,嫌色细胞癌4例,肾粒细胞癌4例。平均住院日为7.6天,恢复情况良好。6个月后行腹部增强CT检查,无淋巴结转移和复发。结论:该手术具有痛苦小、出血少、创伤小、恢复快等优点,是疗效良好且安全可靠的疗法,临床推广应用潜力巨大。

【关键词】腹腔镜;肾癌;临床研究

【中图分类号】R572【文献标识码】A【文章编号】

世界上首例在腹腔镜下肾切除术是于1991年由Clayman等完成并进行报道,因为其术中患者的创伤小,术后恢复快等优点,所以泌尿外科的医生非常认可这种技术。随着时代的进步,高端设备不断推出且手术技术也日渐成熟,患者对该治疗方案也非常认可,能够被更多的人所接受。现调取我院2012年5月~2015年5月肾癌手术患者,根据临床数据调研发现,女性患者的肿瘤较小(男女的比为4.8cm:6.0cm)且患肾透明细胞癌的概率较小(男女比为58.7%:63.4%),66.9%的女性患者和61.1%的男性患者是偶然发现肾脏肿瘤的。对于男女性患者来说,基层医师是最主要做出诊断结果的,对于女性患者,妇科方面的主诉并非导致最终确诊的主要原因。现选取我院2012年5月~2015年5月肾癌手术女性患者50例,经过后腹腔实施腔镜下切除手术,总结获取的临床资料,具体报告如下。

1资料

1.1患者资料:本组患者共50例,年龄32~81岁,平均66.2岁。右侧26例,左侧24例。肿瘤尺寸4.1~7.5cm,平均尺寸4.9cm。患者中有32例是在超声设备常规体检时发现的,腰部酸胀产生不适的8例,明显消瘦的2例,合并高血压6例,或肉眼血尿2例,来院就诊以上为主要症状。患者进行手术前,实施影像增强CT/MRU检查,肾门的淋巴结转移未见、腔静脉癌栓未见。IVU检查健侧的肾功正常。

1.2手术方法:实施手术前,留置导尿管(16F),患者静脉全麻,采取卧位在健侧,腰桥需抬高,尽量伸展患侧,髂嵴和肋缘间距离加大,于肋脊腰大肌外十二肋2cm处,横切皮肤大约2cm,右手食指结合长弯管钳,撑开腰背筋膜及肌层,打开腹膜的后间隙,置入球囊扩张器,注入约600ml空气,压力扩张持续3分钟缓放。寻左手指在十二肋下腋中线髂嵴上1.5cm处,分别置入10mm和5mm的套管针,腰大肌外切口置入10mm的套管针,然后缝合皮肤。使用CO2气腹机注入气体,后腹膜腔内的压力达到13~15mmHg。经髂嵴上套管针置腹腔镜。根据标识从肾脏背侧于杰氏筋膜进行分离,循腰大肌的表面向上分离到膈肌角,分离向下至杰氏筋膜后层锥尖部。于肾筋膜内侧剪开,用超声刀结合吸引器,将肾动脉和静脉周的淋巴和脂肪清除干净,用切割缝合器将肾动脉和静脉依次离断。肾蒂血管处理完后,继续游离至肾上腺及肾上极,根据肿瘤大小、位置来确定同侧肾上腺切除的必要性,本组患者中12例切除同侧肾上腺,其中4例因瘤体太大,8例因肿瘤于肾脏上极。肾脏上极被分离后,翻转向背侧,分离肾脏腹侧至下极整体游离肾脏,游离输尿管超过5cm以后钳夹切断,将切除标本置无菌标本袋中。取腋前线纵行向下切皮下脂肪约6cm,牵拉并分离肌肉,从切口拉出标本。检查未见出血后,排出CO2缝合切口。

2结果

顺利完成本组的50例手术,没有严重的并发症出现,膈肌损伤的2例,及时进行术中修补。手术时间约为30~70min,平均53min。术中出血量大约50~210ml,平均90ml,未进行输血。开始进食于术后24~48h,6~8d出院,术后出院平均为7天,恢复情况良好。病理报告4例嫌色细胞癌、4例肾颗粒细胞癌及42例透明细胞癌。患者术后3、6、12月后进行门诊复查,肝肾功能、腹部超声、肿瘤指标、胸片和血常规等,在6个月复查增强CT,1年以后要每年1次复查。

3讨论

泌尿系统的恶性肿瘤里面肾细胞癌发病率占到第2位,年龄在45~65岁。大多患者临床症状不明显,进行B超或者CT检查等健康体检时发现。1963年Robson提出肾癌手术切除范围标准,1969年Droller提出经腹膜外路径行肾癌根治的切除手术,因不经腹腔,大大减少手术的并发症,治疗效果良好。1991年Clayman等首次成功报道腹腔镜肾脏切除术,肾脏手术开始广泛地应用腹腔镜,开放性手术大有被取代的趋势。随机对照进行研究,与开放手术效果比较,远期的治疗效果基本相当,在5年患者生存率无差别。

目前有三种治疗肾癌手术的腹腔镜径路:经后腹腔、经腹腔和手助腹腔镜。选择手术时需考虑到肿瘤大小、标本取出方式和手术者临床经验。泌尿外科医师熟悉经腹膜后途径,采取侧卧时肾脏翻转容易,有利于显著减少腹腔内脏的损伤及感染风险。术中及术后无法控制大出血和大血管损伤最手术主要并发症,处理不当会导致难以控制的出血,则转开放手术。分离肾蒂时,用吸引器推向腹侧,在稍下方肾中段位置可观察到搏动的肾动脉。分离有小血管组织时需用超声刀先凝以后再切断,全力减少出血,使手术视野清晰,同时凝固肾门淋巴管,减少术后的淋巴漏。先将肾动脉进行处理,等待一段时间血液回流后对静脉进行处理,可以减少术中出血。保证手术的顺利进行需要熟练的掌握手术技术且术中保持腹膜完整,可有效减少出血及并发症。目前取出标本的方式有两种:①扩大切口将标本完整的取出;②在经穿刺孔取出前在标本袋内先将标本剪小或粉碎。第一种做法会增加患者的皮肤切口,患者对皮肤外观会不满意,但能完整取出标本;第二种做法会使肿瘤细胞漏出,造成播散的可能,且取出标本病理形态无法观察,只能病理学检查。本组的患者采取第一种方法。在后腹腔镜肾癌切除术的临床疗效经过长期、随访比较,经腹腔镜手术与开放手术治疗效果,结果五年肿瘤的特异生存率无统计学差异,结果进行了证实:开放手术与腹腔镜手术效果相似。总结上述情况可知,后腹腔镜下肾癌切除术是一种微创技术,治疗肾癌相对于开放手术:患者具有出血少、痛苦小、恢复时间短、组织损伤小、并发症少等特点,且切除后彻底程度和肿瘤控制率,相对于与开放手术,并无明显区别,安全可靠且疗效相当,特别是女性患者中值得临床推广应用。

参考文献

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