56例孤立肾结石行微创经皮肾镜碎石取石术的护理

56例孤立肾结石行微创经皮肾镜碎石取石术的护理

林萍

林萍（江苏省徐州矿务集团总医院泌尿外科221006）

【摘要】目的：总结孤立肾结石行微创经皮肾镜碎石取石术后的护理措施。方法：回顾性分析56例孤立肾结石行微创经皮肾镜碎石取石术的临床资料，总结术前术后护理措施。结果:本组56例全部康复出院,无护理并发症。结论:微创经皮肾镜碎石取石术是治疗孤立肾结石的好方法,具有创伤小,康复快等优点。恰当、合理的护理,可以提高治愈率,减少并发症。

【关键词】微创经皮肾镜取石术护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）09-0235-02

微创经皮肾镜碎石取石术（minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy，MPCNL）现已经成为肾结石的首选手术方法[1]，尤其适用于孤立肾结石的治疗。我院自2008年10月至2012年12月采用MPCNL治疗孤立肾结石共56例，经积极治疗和完善的护理，全部康复出院，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组肾结石56例，男35例，女21例，年龄39-75岁，平均58岁。右肾结石32例，左肾结石24例，结石大小2.0-4.5cm。术前存在肾功能不全者22例，合并高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病者37例，经内科治疗，病情稳定。术前常规彩超、IVU、CT等检查，明确结石所在的解剖位置、大小、数目、肾积水程度、肾实质厚度以及肾周毗邻脏器的关系。

1.2手术方法

连续硬膜外麻醉或全麻，截石位患侧输尿管逆行插入F6输尿管导管。再改俯卧位，腹部抬高20cm，凸显肋脊腰区和固定肾脏。常规B超或复杂肾结石联合C臂造影引导，第11肋间或12肋下、腋后线或腋中线与肩胛下角线的交互区为穿刺区域，确立目标盏和穿刺角度、深度。18G穿刺针穿刺目标盏后拔出针芯，见清亮液体涌出，皮肤切开0.8cm，导丝引导下筋膜扩张器顺序扩张至F16或F18，留置Peel-away鞘。置入F8/9.8输尿管硬镜，寻找观察结石，采用12-30W钬激光碎石，冲出结石颗粒。术毕留置F5双J管和F12-16肾微造瘘管。术后3-5天复查腹部平片，4-7天拔肾造瘘管，术后4-8周拔除双J管。鹿角或多盏结石，可多通道或二期碎石。

2结果

本组56例孤立肾结石，一期取石51例，二期取石5例。手术时间55-185min，平均88±16min。术后大出血9例，经输血800-2200ml后病情稳定。术后发热21例，经积极抗炎、对症治疗后体温降至正常。残留小结石颗粒者通过多饮水1-6周排出，归属排净结石。一期清除结石43例，清除率84.31%(43/51)；二期取石或配合体外碎石而排净9例，总结石清除率为92.86%(52/56)。

3术前护理

3.1心理护理

孤立肾结石患者多对手术怀有恐惧、紧张的心理，对MPCNL术式了解少，担心手术并发症、手术效果和术后恢复情况。针对患者的心理特点，我们向患者详细介绍这项技术的操作方法、优越性及手术效果，积极主动与患者进行沟通，耐心解释术中术后可能出现的不适和应该注意的问题，减轻患者的思想压力，增强患者的治疗信心，建立良好的护患关系。

3.2术前准备

术前2d对患者进行俯卧位的指导练习，使其适应术中的体位需要，防止术中因不能耐受俯卧位，呼吸困难、躁动而导致手术中止。

完善各项入院检查，排除手术禁忌。术前备皮，洗澡，清洁会阴部，术前晚清洁灌肠，禁食12小时，禁饮4小时，术前常规肌注阿托品、苯巴比妥钠。

保证充足的睡眠与休息，进行饮食指导，如肾功能不全者予以低盐低脂优质蛋白饮食，糖尿病人予以糖尿病饮食，加强机体对手术的耐受性。

4术后护理

4.1一般护理

术后24-48小时内行心电监护，严密注意患者生命体征的变化，尤其是血压和体温的波动，警惕术后大出血及感染，监测尿量。术后肾造瘘管暂夹闭，代导尿管尿色转清后开放。术后卧床2-3天，肾造瘘管尿色转清后可试行下床活动，如有出血或活动后引流液转为鲜红色，则延长卧床时间。术后适当床上活动，有利于肠道功能的恢复及减少下肢静脉血栓形成。指导患者有效咳嗽及深呼吸，预防术后卧床导致的坠积性肺炎。密切观察患者疼痛情况，必要时遵医嘱予以止痛剂减轻症状。

4.2引流管护理

4.2.1肾造瘘管的护理：

局部胶布固定，并妥善固定于床旁,定时查看引流管,保持通畅,造瘘管位置不得高于造瘘口平面,以免倒流引起感染，避免过度牵拉导致出血。如发现造瘘管尿色鲜红，说明有肾脏出血，予以夹闭，同时通知医师及时处理。保持肾造瘘管敷料干燥清洁，如有渗液，及时更换。术后3-5d，肾造瘘管引流尿液逐渐转清,即可夹闭造瘘管观察24h,若患者无发热、肾区胀痛等不适,复查KUB示无明显结石残留，可予以拔除。有较多结石残留可于术后一周后行二期取石。

4.2.2导尿管的护理

术后常规留置导尿管，观察尿色、尿量及性质，保持导尿通畅，防止尿液返流和逆行感染。会阴护理，消毒尿道口,2次/日,定期更换引流袋。鼓励患者多饮水，2500-3000ml/日，保证充足尿量，达到“内冲洗的”目的。如有尿液混浊或发热需行尿常规、尿培养+药敏实验检查。一般术后5日内即可拔除导尿管。

4.2.3双J管的护理

双J管为置入体内的异物,起到支撑引流的作用，但可引起膀胱刺激症状、血尿、尿液返流、双J管移位等情况，另有少数患者可引起高热。如患者拔除尿管后有尿液不自主从尿道流出，要考虑双J管进入尿道或从尿道脱出可能，以女性多见。出院后嘱患者应多休息,避免下蹲、剧烈活动及重体力劳动等，嘱患者多饮水,勿憋尿,防止尿垢沉积及尿液返流导致上尿路感染。

4.3并发症的观察与护理

4.3.1出血

出血是MPCNL最常见的并发症[2]。术后密切监测患者的生命体征，尤其是血压、心率，观察肾造瘘管及导尿管引流颜色和腰腹部体征。本组9例大出血患者，有6例出现不同程度的血压下降（<90/60mmHg）、心率加快（>100次/分）、肢端苍白等休克表现，伴随引流液血色加深，出现血块，3例出现腰腹胀痛，扪及腹部包块。发现及时，夹闭肾造瘘管1-3天，使肾盂内压增高，形成压迫止血状态，同时使用止血药物，积极补液、输血，绝对卧床等治疗后出血停止。

4.3.2感染

感染是MPCNL术后常见、可导致严重后果的并发症。感染严重者可出现败血症、感染性休克，甚至死亡[3]。术后感染的主要临床表现为高热、尿液浑浊。护理上应注意如下几点：1观察患者是否出现高热、寒战等情况，2保持尿液的引流通畅，避免引流管逆流、梗阻，3注意观察引流液的颜色和性状，4做好会阴护理，指导患者多饮水，保证每日尿量>2500ml。本组患者出现术后高热21例，经积极抗炎对症治疗及采用以上护理措施后，体温降至正常。

4.3.3肾周积液

MPCNL的术后一般都有不同程度的肾周积液，积液的性质为尿液和冲洗液。大多数积液可以自行吸收。术后护理上注意观察腰腹部体征、体温的变化，予以半卧位、禁食、利尿等措施[4]。本组病例无一例因肾周积液导致继发感染等并发症。

5出院指导

嘱患者注意休息,短期内避免剧烈活动,不能从事重体力劳动,多饮水,勿憋尿,防止尿液反流、尿路感染。按时拔除双J管，禁食辛辣刺激性食物,根据结石成分指导饮食,预防结石复发。若出现明显血尿、发热腰痛等表现应及时就诊。3-6月后复查彩超或腹部平片，了解结石排出及复发情况。

参考文献

[1]李逊，曾国华，吴开俊,等微创经皮肾穿刺取石治疗上尿路结石疾病[J].中华泌尿外科杂志，2004,25（3）169-171

[2]王细生,彭乃雄,叶家新,等.经皮肾微造瘘输尿管镜碎石术治疗上尿路结石127例临床分析[J].现代泌尿外科杂志,2009,14(2):130～132

[3]张琦,鲁军,夏术阶,等.微创经皮肾镜治疗肾鹿角状结石[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(8):630-631

[4]赵艳.经皮肾镜取石术179例围手术期护理体会[J].齐鲁医学杂志，2008,(4):41～42