林萍(江苏省徐州矿务集团总医院泌尿外科221006)
【摘要】目的:总结孤立肾结石行微创经皮肾镜碎石取石术后的护理措施。方法:回顾性分析56例孤立肾结石行微创经皮肾镜碎石取石术的临床资料,总结术前术后护理措施。结果:本组56例全部康复出院,无护理并发症。结论:微创经皮肾镜碎石取石术是治疗孤立肾结石的好方法,具有创伤小,康复快等优点。恰当、合理的护理,可以提高治愈率,减少并发症。
【关键词】微创经皮肾镜取石术护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2013)09-0235-02
微创经皮肾镜碎石取石术(minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy,MPCNL)现已经成为肾结石的首选手术方法[1],尤其适用于孤立肾结石的治疗。我院自2008年10月至2012年12月采用MPCNL治疗孤立肾结石共56例,经积极治疗和完善的护理,全部康复出院,现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组肾结石56例,男35例,女21例,年龄39-75岁,平均58岁。右肾结石32例,左肾结石24例,结石大小2.0-4.5cm。术前存在肾功能不全者22例,合并高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病者37例,经内科治疗,病情稳定。术前常规彩超、IVU、CT等检查,明确结石所在的解剖位置、大小、数目、肾积水程度、肾实质厚度以及肾周毗邻脏器的关系。
1.2手术方法
连续硬膜外麻醉或全麻,截石位患侧输尿管逆行插入F6输尿管导管。再改俯卧位,腹部抬高20cm,凸显肋脊腰区和固定肾脏。常规B超或复杂肾结石联合C臂造影引导,第11肋间或12肋下、腋后线或腋中线与肩胛下角线的交互区为穿刺区域,确立目标盏和穿刺角度、深度。18G穿刺针穿刺目标盏后拔出针芯,见清亮液体涌出,皮肤切开0.8cm,导丝引导下筋膜扩张器顺序扩张至F16或F18,留置Peel-away鞘。置入F8/9.8输尿管硬镜,寻找观察结石,采用12-30W钬激光碎石,冲出结石颗粒。术毕留置F5双J管和F12-16肾微造瘘管。术后3-5天复查腹部平片,4-7天拔肾造瘘管,术后4-8周拔除双J管。鹿角或多盏结石,可多通道或二期碎石。
2结果
本组56例孤立肾结石,一期取石51例,二期取石5例。手术时间55-185min,平均88±16min。术后大出血9例,经输血800-2200ml后病情稳定。术后发热21例,经积极抗炎、对症治疗后体温降至正常。残留小结石颗粒者通过多饮水1-6周排出,归属排净结石。一期清除结石43例,清除率84.31%(43/51);二期取石或配合体外碎石而排净9例,总结石清除率为92.86%(52/56)。
3术前护理
3.1心理护理
孤立肾结石患者多对手术怀有恐惧、紧张的心理,对MPCNL术式了解少,担心手术并发症、手术效果和术后恢复情况。针对患者的心理特点,我们向患者详细介绍这项技术的操作方法、优越性及手术效果,积极主动与患者进行沟通,耐心解释术中术后可能出现的不适和应该注意的问题,减轻患者的思想压力,增强患者的治疗信心,建立良好的护患关系。
3.2术前准备
术前2d对患者进行俯卧位的指导练习,使其适应术中的体位需要,防止术中因不能耐受俯卧位,呼吸困难、躁动而导致手术中止。
完善各项入院检查,排除手术禁忌。术前备皮,洗澡,清洁会阴部,术前晚清洁灌肠,禁食12小时,禁饮4小时,术前常规肌注阿托品、苯巴比妥钠。
保证充足的睡眠与休息,进行饮食指导,如肾功能不全者予以低盐低脂优质蛋白饮食,糖尿病人予以糖尿病饮食,加强机体对手术的耐受性。
4术后护理
4.1一般护理
术后24-48小时内行心电监护,严密注意患者生命体征的变化,尤其是血压和体温的波动,警惕术后大出血及感染,监测尿量。术后肾造瘘管暂夹闭,代导尿管尿色转清后开放。术后卧床2-3天,肾造瘘管尿色转清后可试行下床活动,如有出血或活动后引流液转为鲜红色,则延长卧床时间。术后适当床上活动,有利于肠道功能的恢复及减少下肢静脉血栓形成。指导患者有效咳嗽及深呼吸,预防术后卧床导致的坠积性肺炎。密切观察患者疼痛情况,必要时遵医嘱予以止痛剂减轻症状。
4.2引流管护理
4.2.1肾造瘘管的护理:
局部胶布固定,并妥善固定于床旁,定时查看引流管,保持通畅,造瘘管位置不得高于造瘘口平面,以免倒流引起感染,避免过度牵拉导致出血。如发现造瘘管尿色鲜红,说明有肾脏出血,予以夹闭,同时通知医师及时处理。保持肾造瘘管敷料干燥清洁,如有渗液,及时更换。术后3-5d,肾造瘘管引流尿液逐渐转清,即可夹闭造瘘管观察24h,若患者无发热、肾区胀痛等不适,复查KUB示无明显结石残留,可予以拔除。有较多结石残留可于术后一周后行二期取石。
4.2.2导尿管的护理
术后常规留置导尿管,观察尿色、尿量及性质,保持导尿通畅,防止尿液返流和逆行感染。会阴护理,消毒尿道口,2次/日,定期更换引流袋。鼓励患者多饮水,2500-3000ml/日,保证充足尿量,达到“内冲洗的”目的。如有尿液混浊或发热需行尿常规、尿培养+药敏实验检查。一般术后5日内即可拔除导尿管。
4.2.3双J管的护理
双J管为置入体内的异物,起到支撑引流的作用,但可引起膀胱刺激症状、血尿、尿液返流、双J管移位等情况,另有少数患者可引起高热。如患者拔除尿管后有尿液不自主从尿道流出,要考虑双J管进入尿道或从尿道脱出可能,以女性多见。出院后嘱患者应多休息,避免下蹲、剧烈活动及重体力劳动等,嘱患者多饮水,勿憋尿,防止尿垢沉积及尿液返流导致上尿路感染。
4.3并发症的观察与护理
4.3.1出血
出血是MPCNL最常见的并发症[2]。术后密切监测患者的生命体征,尤其是血压、心率,观察肾造瘘管及导尿管引流颜色和腰腹部体征。本组9例大出血患者,有6例出现不同程度的血压下降(<90/60mmHg)、心率加快(>100次/分)、肢端苍白等休克表现,伴随引流液血色加深,出现血块,3例出现腰腹胀痛,扪及腹部包块。发现及时,夹闭肾造瘘管1-3天,使肾盂内压增高,形成压迫止血状态,同时使用止血药物,积极补液、输血,绝对卧床等治疗后出血停止。
4.3.2感染
感染是MPCNL术后常见、可导致严重后果的并发症。感染严重者可出现败血症、感染性休克,甚至死亡[3]。术后感染的主要临床表现为高热、尿液浑浊。护理上应注意如下几点:1观察患者是否出现高热、寒战等情况,2保持尿液的引流通畅,避免引流管逆流、梗阻,3注意观察引流液的颜色和性状,4做好会阴护理,指导患者多饮水,保证每日尿量>2500ml。本组患者出现术后高热21例,经积极抗炎对症治疗及采用以上护理措施后,体温降至正常。
4.3.3肾周积液
MPCNL的术后一般都有不同程度的肾周积液,积液的性质为尿液和冲洗液。大多数积液可以自行吸收。术后护理上注意观察腰腹部体征、体温的变化,予以半卧位、禁食、利尿等措施[4]。本组病例无一例因肾周积液导致继发感染等并发症。
5出院指导
嘱患者注意休息,短期内避免剧烈活动,不能从事重体力劳动,多饮水,勿憋尿,防止尿液反流、尿路感染。按时拔除双J管,禁食辛辣刺激性食物,根据结石成分指导饮食,预防结石复发。若出现明显血尿、发热腰痛等表现应及时就诊。3-6月后复查彩超或腹部平片,了解结石排出及复发情况。
参考文献
[1]李逊,曾国华,吴开俊,等微创经皮肾穿刺取石治疗上尿路结石疾病[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(3)169-171
[2]王细生,彭乃雄,叶家新,等.经皮肾微造瘘输尿管镜碎石术治疗上尿路结石127例临床分析[J].现代泌尿外科杂志,2009,14(2):130~132
[3]张琦,鲁军,夏术阶,等.微创经皮肾镜治疗肾鹿角状结石[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(8):630-631
[4]赵艳.经皮肾镜取石术179例围手术期护理体会[J].齐鲁医学杂志,2008,(4):41~42