下肢深静脉血栓形成的彩色多普勒超声诊断

下肢深静脉血栓形成的彩色多普勒超声诊断

张秀红

张秀红（江苏省如皋市中医院彩超室226500）

【摘要】目的:评价彩色多普勒诊断下肢静脉血栓形成的价值。方法:对30例下肢深静脉血栓形成病例进行常规超声和彩色多普勒血流显像(CDFI)检测,观察血栓形成的部位,大小,栓塞程度。结果:单左侧20例,单右侧6例,双侧4例。结论:彩色多普勒超声作为一种无创方法对下肢深静脉血检形成的诊断具有高度敏感性。

【关键词】血栓形成超声检查彩色多普勒

【中图分类号】R445.1【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）10-0311-02

方法：仪器:PHILIPIEII彩色多普勒超声诊断仪,7.5MHZ线阵探头,外周血管软件,彩色速度范围调节尽可能低水平,以平静呼吸时不出现混叠为准,血流方向与声束夹角<60度.检查方法:患者仰卧位,下肢稍外展,外旋,膝关节弯曲,检查髂外静脉,股总静脉,股浅静脉,股深静脉,大隐静脉,及胫后静脉,检查小腿肌肉静脉丛时,适当抬足部使该部肌肉放松,俯卧位检查腘静脉，检查时先用2D从腹股沟韧带下方开始向上检查骼静脉,向下从股总静脉,股浅静脉,腘静脉向远心端,接着往下查胫后V，然后患者取平卧位查腓静脉，胫前静脉，不常规检查小腿肌肉静脉丛，但当临床怀疑本病或具有上术症状时，应该检查这些部位，患者取俯卧位，从小腿后纵切或横切小腿肌肉，寻找有无条状或串珠状低回声，注意与外伤后血肿，贝壳囊肿（膝关节积液流入小腿组织间隙进行鉴别，[1]观察静脉管壁,管腔及周围结构,连续从不同角度扫查各深静脉的横轴，纵轴切面记录血栓部位,大小及栓塞程度,后再用CDFI检测各静脉的血流情况,如果2D检查不见静脉显示,则用CDFI检测,用脉冲多普勒测血流速度,辅以乏氏法和远侧肢体挤压法，挤压时当相邻动脉轻微地被压瘪即可，否则过度用力加压可致血栓脱落，而形成肺栓塞，其可观察对静脉管腔，彩色血流及血流频普的影响,血栓充满管腔为完全阻塞,反之为不全阻塞.心要时与对侧V对比检查。

结果：2D，急性血栓表现为管腔内低斑充填，发生数小时的急性血栓呈无回声，做valsalva动作及挤压远端肢体，低回声光斑可稍有移动，管壁层次清晰，管腔内径明显增宽，多发生在骼外及股V内，这是由于骼，股静脉为单一主干血所致，且左侧多于右侧，这与其解剖特点有密切关系，因左侧骼总静脉前方有左骼总动脉跨越，其后方受腰骶部生理性前凸的推挤，使左髂总静脉受到不同程度的压迫，静脉回流相对缓慢，容易发生血栓，一旦血栓形成后造成远端静脉血流受阻，从而引起下肢肿胀。慢性血栓表现为管壁均有不同程度的增厚，内膜面毛糙，凹凸不平，管壁层次欠清，部分有血管变细，血栓回声较高，血栓部分或全部充填管腔，探头加压试验无明显变化静脉瓣显示欠清或增厚，无活动，慢性血栓可有深浅静脉交通支形成，继而浅表静脉增宽呈迂曲状或串珠状静脉曲张。

CDFI:急性血栓仅表现为血栓处彩色血流充盈缺损，部位患者管壁处仍可见细线状彩色血流信号通过，慢性血栓表现为彩色血流稀少，呈细线状或点片状彩色血流信号，完全栓塞的血管内无血流信号显示。

PW检测：10条急性血栓边缘通过的血流呈高速连续性充的充填的流速曲线，15条慢性血栓由于范围较广，时间较长，频谱呈低速平坦，失去期相性改变，完全栓塞的5条血管，做valsalva动作和远端肢体挤压试验，在病变处或其远近端均无彩色血流信号及多普勒频谱显示，做valsalva动作及挤压肢体远端无明显变化，氏反应消失或减弱，氏呼吸应用于判断从检查部位到胸腔系统的开放情况，

本组中1例患者为左下肢股V，腘V闭塞，挤压远端肢体后，下肢V内无血流信号显示，治疗40天后复查，见血栓机化，体积缩小再通，彩色多普勒在再通部位显示血流信号呈不规则狭小细长多枝状彩色血流，血流信号充盈程度不一，深静脉血栓早期发现，及时治疗，结合手术，溶栓，抗凝治疗及介入治疗，防止血栓脱落造成肺栓塞意义重大，慢性血栓坚持治疗，树立信心也有再通的可能。

讨论：下肢深静脉血栓形成是四肢血管中最常见的一种疾病，.血栓水平以下的肢体持续地肿胀，站立时加重，疼痛，皮肤升温，部分有皮肤色素沉着症状，因70%肺栓塞的栓子来源于有血栓形成的下肢深静脉，故下肢深静脉血栓形成的正确诊断非常重要，其多见于产后，术后长期卧床休息及腹部挤压伤的病人,静脉血流迟缓，淤滞，静脉损伤，创伤，静脉炎及血流高凝状态下，极易形成血栓，但临床诊断不容易,随着超声技术的发展,特别是CDFI的应用,使其诊断更准确,准确性97%,DVT中无论急性或慢性,均以左侧多见,左右之比为3.2:1,可能与左骼总静脉前方有左髂总动脉跨越同时又受制于腹股沟韧带,影响左骼股静脉回流有关,还观察到发生栓塞的血管多以髂静脉,大隐静脉,股深静等下肢静脉多见,且急性期多发于高位,慢性期多发生于低位深静脉,这可能与高位静脉易受机械因素压迫,血流缓慢,高凝状态等原因有关,而低位多由于远端血顺延引起,诊断急性深静脉血栓时,探头加压静脉管腔忌用重力,忌反复按压,以避免血栓脱落导致。根据声像图特征可分为：低回声型，高回声型和混合回声型三种。1低回声型：管腔内径增宽，内膜面毛糙不平，管上附着细小点状或条索状光斑，管腔内可见低回声光斑充填，边界不规则，彩色血流点状分布且稀少。2高回声型，管壁层次不清晰，回声增强，探头加压，管腔不被压瘪，血栓呈高或强回声斑块填充于管腔内，边界不规则，3混合型，由低回声型及高回声型组成，血栓回声强弱不等，边界不规则，管壁不清晰。

又根据其发生的部位可分为三型中心型（近心段），即发生在骼总，骼内外静脉，周围型（远心段型）即发生在股静脉以下部位的深静脉血栓，以这种方法按血栓发生的部位，分型和根据血栓的形态分类，有利于临床选择不同的治疗方法，提供重要依据。

这但在实际操作中,我们体会到对于位置较深或腿部肿胀明显的患者,2D难以显示清楚的血管结构,CDFI可弥补常规超声不足,通过静脉腔内彩色血流的显示而得以明确,在有回流受阻,血流速度降低,血液可表现为云雾状似血栓样回声，CDFI不能显示彩色血流信号时,可按压远段静脉，使被检静脉内血流加速而确诊有无血栓存在,挤压远端肢体后血流增强消失或减弱，血流速度无明显加快，则提示存在静脉栓塞（检查部位与肢体压迫处之间的静脉），以及看其是否移动，血栓一般不移动，再者作氏反应试验，当检查处近心段静脉存在梗阻时，氏动作无明显血流中段，为持续前向血流，氏呼吸应用于判断从检查部位到胸腔系统的开放情况，检查血栓时还应与外伤后血肿，贝壳囊肿（膝关节积液流入小腿组织间隙）进行鉴别。

参考文献

[1]周永昌郭万学主编的第四版《超声医学》