较小胰腺癌（长径

较小胰腺癌（长径

蒋志琼1肖波2（通讯作者）张小明2吴碧华1蹇

蒋志琼1肖波2（通讯作者）张小明2吴碧华1蹇顺海3

（1川北医学院附属医院老年科四川南充637000）

（2川北医学院附属医院放射科四川南充637000）

（3川北医学院附属医院病理科四川南充637000）

【摘要】目的探讨MRI在较小胰腺癌（大小<3cm）的临床诊断价值。资料与方法回顾性分析本院2002年1月至2012年12月间行胰腺MRI检查的病例，经手术病理证实为胰腺癌且癌肿长径<3cm者，共计9例（男7例、女2例）患者纳入研究，年龄48-80岁（平均69.2岁）。由2名放射学医师盲法阅片，观察肿块/结节灶的部位、大小、边缘、是否突出胰腺轮廓外、增强特征、肿块远端胰腺情况、主胰管及分支胰管改变、肝内外胆管改变、胰腺及胰周是否伴发囊肿、是否出现淋巴结和远处脏器转移灶。结果肿块/结节灶位于胰头占5/9、胰体占3/9、胰体尾部交界处占1/9。结节大小为2.2×0.6cm(1.3-2.7cm)。病灶未突破胰腺轮廓占5/9。肿块/结节远端出现慢性胰腺炎改变占7/9，主胰管扩张占7/9。肿块/结节灶与远侧主胰管改变共同构成两种表现：“蛇形征”和“蝌蚪征”。1例患者首诊以胰体尾前方巨大囊肿入院，行“胰腺假性囊肿-空肠吻合术”，术后3月余复查MRI发现较大胰体结节影。结论MRI和MRCP能很好地评价较小胰腺癌本身、癌肿远侧胰腺改变、胰胆管改变等。“蛇形征”和“蝌蚪征”系未突破胰腺轮廓的较小胰腺癌的两种征象。

【关键词】小胰腺癌MRI胰腺影像学

【中图分类号】R735.9【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）14-0069-03

MRIevaluationforsmallerpancreaticcarcinomawithlesionsize<3cm

Jiangzhi-qiong1Xiaobo2Zhangxiao-ming2Wubi-hua1Jianshun-hai3

Departmentof1Geriatrics,2Radiology,and3Pathology,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,WenhuaRoad63,Nanchong,Sichuan637000,P.R.China

【Abstract】ObjectiveTostudytheMRIclinicaldiagnosticvalueinsmallerpancreaticcarcinomawithlesionsize<3cm.MaterialsandmethodsAtotalof9cases(male7cases,female2cases;age48-80yearsold,average69.2years)wereincludedintheretrospectivestudyinourhospitalfromJanuary,2002toDecember,2012.AllpatientshadpancreaticMRIexaminationandthecaseswereconfirmedbyoperationandpathologyofpancreaticcancerwiththetumordiameter<3cm.MRIimageswerereadedblindlybytworadiologists.Itincluded:themass/nodulelocation,size,edge,thepancreascontour,enhancedfeatures,pancreaticductandbranchductchange,intrahepaticandextrahepaticbileduct,pancreaticandperipancreaticconcomitantcystchange,andfindingsoflymphnodeanddistantorganmetastasis.ResultsThemassesornoduleswerelocatedinpancreatichead(5/9),body(3/9),andthejunctionofbodyandtailofpancreas(1/9),respectively.Thenodulesizeis2.2±0.6cm(1.3-2.7cm).Lesionswhichdidnotbreakthroughpancreaticcontouraccountedfor5/9.Massesornoduleswithchronicpancreatitisandtheexpansionofmainpancreaticductaccountedfor7/9.Thepancreaticnodulesanddistalpancreaticductchangeconstitutedtwoperformances:"snake-likesign"and"tadpole-likesign".ConclusionMRIandMRCPcanwellevaluatesmallerpancreaticcancerincludingcancerofpancreasitselfandpancreaticductchangeandsoon."snake-likesign"and"tadpole-likesign"refertotwosignsofsmallerpancreaticcancerwithoutbreakingthroughpancreaticcontouronMRI.

【Keywords】smallpancreaticcarcinomaMRIpancreasmedicalimaging

胰腺癌（cancerofthepancreas）系一种常见的消化系统恶性肿瘤，其恶性程度很高，早期诊断困难，手术切除率低，预后很差。近年来，胰腺癌发病率有明显增高的趋势。该病80%-90%的病人在诊断后一至两年内死亡，5年生存率仅1%-3%[1-4]。手术切除目前仍是胰腺癌最有效的治疗方法。术后生存期的长短与多种因素相关，包括肿瘤大小、淋巴结有无转移、远处脏器有无转移、切缘有无癌细胞残留等。其中，肿瘤大小即肿瘤的T分期与手术可切除性以及患者的预后密切相关。体积较大的胰腺癌（大小≥3cm）CT、MRI表现较为典型，容易诊断；但较小胰腺癌（大小<3cm）又有什么影像学特征呢？目前国内外有关较小胰腺癌的MRI评价的相关文献报道较少，故笔者收集了一组本院的临床病例进行相关研究，皆在探讨较小胰腺癌的MRI特征及鉴别诊断。

1资料与方法

回顾性分析本院2002年1月至2012年12月间行胰腺MRI检查的病例，经手术病理证实为胰腺癌且癌肿长径<3cm者，共计9例（男7例、女2例）患者纳入研究，年龄48-80岁（平均69.2岁）。临床表现有反复腹痛、黄疸、消瘦、上腹部包块。所有患者在行MRI检查前均签署知情同意书，且本研究获得本院伦理委员会同意。

2MRI技术

GE1.5TMR机（SignaExcite,Milwaukee,USA），病人取仰卧位，扫描野从肝顶部至胰腺稍下方层面。扫描序列：梯度回波T1加权序列，参数：TR195ms/TE1.5ms、层厚5mm/层间距1mm、矩阵256×192、视野36cm×34cm、激励次数1、翻转角80°；快速恢复快速自旋回波呼吸门控T2加权，参数：TR8000-13500ms/TE100ms、层厚5mm/层间距1mm、矩阵256×192、视野36cm×34cm、激励次数1；单次激发快速自旋回波T2加权序列，参数：扫描间隔2500ms、TE197ms、层厚5mm/层间距1mm、矩阵256×192、视野39cm×33cm、激励次数1；MRCP沿主胰管走行方向，多层多角度扫描，每层间隔6000ms，TE1000ms，层厚40-50mm。动态增强扫描采用3D-Liveracquisitionwithvolumeacceleration(LAVA)序列，参数：TR3.8ms/TE1.8ms，矩阵256×224，层厚5mm，视野38cm×34cm，激励次数1，翻转角15°-20°；三期动态增强包括动脉期、胰期和静脉期。动脉期采用GESmartprep软件，自动跟踪触发采集，以保证动脉期时相准确。19G留置针经前臂静脉按0.1ml/kggadolinium剂量以高压注射器(SpectrisMRInjectorSystem;Medrad,USA)团注马根维显（Gd-DTPA，规格：469.01mg/ml×10mlBayerScheringPharmaAG;Berlin,Germany），注射速率3ml/s，在5-7秒注射完毕后用20ml生理盐水灌洗以确保造影剂充分利用。

3图像分析

原始数据传入工作站(GEAW4.1,SunMicrosystems,PaloAlto,CA)后，由2名放射学诊断医师（具有5年以上腹部影像诊断经验）盲法阅片，观察指标：肿块/结节灶的部位、大小、边缘、是否突出胰腺轮廓外、Gd-DTPA增强强化特征、肿块远端胰腺情况、主胰管及分支胰管改变、肝内外胆管改变、胰腺及胰周是否伴发囊肿改变、是否出现淋巴结和远处脏器的转移灶。同时记录患者入院后的实验室检查数据包括：血清淀粉酶（AMS）、胰淀粉酶（P-AMY）、血清脂肪酶（LIP）、糖类抗原CA19-9。

4结果

⑴病变部位、大小、边缘、增强特征：肿块/结节灶位于胰头占5/9（图1)、胰体占3/9(图2)、胰体尾部交界处占1/9(图3)。肿块/结节大小为2.2±0.6cm(1.3-2.7cm)。病灶未突破胰腺轮廓占5/9（图1、图2、图3）；9例病灶边缘均较清，且全部表现为增强动脉期病灶未见确切强化、胰期和静脉期出现延迟强化(图1、图2、图3)。

⑵肿块远端胰腺情况和胰胆管表现：肿块/结节远端出现慢性胰腺炎改变（主胰管扩张伴胰腺实质信号降低）占7/9；主胰管扩张占7/9(图1、图2)，呈管状扩张占3/7、串珠状扩张占4/7(图3)，扩张主胰管直径1.1±0.2cm(0.4-1.5cm)，多支胰管分支扩张占6/9。肝内胆管轻度扩张占2/9，胆总管扩张占3/9（最宽径分别为0.9cm、1.2cm、2cm）。

⑶肿块/结节灶与远侧主胰管改变共同构成两种表现：“蛇形征”(图1、图4A)—胰头内癌结节原发灶如蛇头、内可有少量坏死，胰体尾部管状扩张的主胰管与胰体长轴平行犹如蛇身且边缘光滑，主胰管中断在“蛇头”处且局部略变细如蛇颈，该处系主胰管与癌结节灶相通连处。“蝌蚪征”(图2、图3、图4B）—胰体内癌结节灶如蝌蚪头，中央可囊变坏死，仅限于胰尾部扩张的主胰管较短、较细、呈波浪状或串珠状，犹如蝌蚪尾，且能见多支分支胰管显影。9例病例中有5例见“蛇形征”、有4例见“蝌蚪征”。

⑷胰腺及胰周假性囊肿情况：1例患者胰头区伴发直径约1.3cm的胰内小囊肿影。另1例患者以腹部不适伴左上腹包块就诊，首次行MRI检查示胰体尾前方巨大囊肿（图5），胰体另见直径约1.4cm的小结节影，性质待定？住院后行“胰腺假性囊肿-空肠吻合术”，术后患者症状缓解要求出院；3月余后入院复查，MRI发现胰体长径约2.7cm的肿块灶(图5)，多考虑胰腺癌，遂又行“胰体占位切除术”。

⑸淋巴结和远处脏器的情况：9例患者在术前MRI上均未见腹腔和腹膜后淋巴结肿大和腹腔肝、脾、肾上腺等脏器转移征象。

⑹入院后实验室检查情况：CA19-9增高占7/9，为74-5597U/mL（正常值0-37U/mL）；AMS增高占4/9，为569-1075U/L（正常值10-100U/L）；P-AMY增高占4/9，为417-543U/L（正常值0-50U/L）；LIP增高占4/9，为1591-2087U/L（正常值10-60U/L）。

5讨论

胰腺癌是消化系统的一种常见恶性肿瘤，堪称“癌中之王”。癌肿早期缺乏特异性症状或根本就无临床表现而难以发现，一旦出现典型报警症状（如腹痛、黄疸、腹部包块、消瘦），再行CT或MRI检查，此时癌肿可能已经较大、与周围的脂肪间隙已消失，且相当大比例患者出现腹腔神经侵犯、淋巴结转移和（或）肝脏转移，失去了手术切除的机会。部分患者或家属得知病情后，或放弃治疗；或仅能接受放化疗等姑息治疗。而胰腺癌的高度恶性体现在即使姑息治疗了，它仍可在很短的时间内进一步发展，侵犯更多的毗邻结构，转移至脾、肾上腺、肺、皮下肌肉软组织等，约80%的患者常常在诊断胰腺癌后一年内死亡，故预后很差[1-6]。近年来，随着生活方式的改变如长期吸烟、酗酒，垃圾食品的大量摄入、高脂高糖低纤维素饮食等，胰腺癌发病率有增高的趋势。目前治疗该病最为有效的方法仍是手术切除，而胰腺癌术前手术可切除性评价与肿瘤的TNM分期密切相关，即包括肿瘤大小（T）、淋巴结有无转移（N）、远处脏器有无转移（M）。这其中又以肿瘤的大小即肿瘤的T分期最为重要，因为临床上常以癌肿灶大小<3cm作为早期胰腺癌的标准；而癌灶长径≥3cm时病变常侵犯周围结构或转移，呈中晚期表现。影像学检查是术前评价胰腺癌最好的方法。对于体积较大的胰腺癌（大小≥3cm），CT和MRI征象较为典型，大都容易正确诊断[7]。而难点就在于较小胰腺癌（大小<3cm）的诊断，此时多数癌肿位于胰腺实质内部，尚未突破胰腺正常轮廓，没有明显的“双管征”等征象，故容易漏诊；或者说影像学医师面对这类病变时，对其诊断为胰腺癌的“自信心”不够，常出现模棱两可的状态。笔者查阅了国内外相关文献，有关较小胰腺癌的MRI报道不多，故收集了一组本院病理确诊的相关资料作一回顾性研究，希望对较小胰腺癌有进一步的认识。

通过本组病例的研究，我们发现较小胰腺癌仍以胰头部这一位置居多，胰体次之。多数原发灶位于胰腺正中，尚未突破胰腺轮廓；平扫时T1WI上呈稍低信号，病灶边缘较清；增强后癌肿灶显示会更加清晰，尤其是胰期和静脉期；较小胰腺癌表现为增强动脉期未见确切强化、胰期或静脉期出现延迟强化，这一强化特点与较大的胰腺癌相同。癌肿灶的远端常可见胰腺实质萎缩变薄、实质信号降低、主胰管扩张等慢性胰腺炎的表现；本组显示原发灶与阻塞远侧扩张的主胰管共同形成两种MRI征象—“蛇形征”和“蝌蚪征”。对它们的解释，我们认为，胰腺癌为胰腺导管上皮癌，它起源于胰管的导管上皮细胞，即使病灶体积较小，它仍以主胰管为中心生长并将其阻塞，即所谓的“围管性侵润”。当胰头内出现癌灶时，主胰管截断于该处，而远侧即胰体尾部内的主胰管全程扩张，后者沿着胰体尾长轴方向走行、边缘光滑，故常呈管状形如“蛇身”。由于胰头癌肿体积较小，可能尚未侵及胆总管胰腺段，故肝内外胆管可能不扩张。相对于“蛇形征”而言，当癌结节灶发生在胰体时，其远侧扩张的主胰管主要在胰尾部，自然显示较短小、纤细，而出现波浪状或串珠状改变可能与胰管内压力以及继发的梗阻性慢性胰腺炎纤维化牵拉有关[7]。关于胰腺假性囊肿的话题，本组1例患者首诊以胰体尾部前方巨大囊肿就诊，而MRI发现的胰体小结节影未被引起足够重视，故行“胰腺假性囊肿-空肠吻合术”使患者症状改善后，病人出院随访。3月余后入院复查，MRI发现胰体结节灶明显增大，果断手术切除。说明较小胰腺癌可以巨大假性囊肿表现出现，我们需注意仔细辨认胰腺自身是否存在小病灶，否则极易误诊为急慢性胰腺炎的假性囊肿。此外，对于胰腺较小病变的短期随诊也尤为重要，一旦发现病变明显长大，需首先考虑胰腺癌。

糖类抗原CA19-9增高对于较小胰腺癌的诊断依然大有裨益。此外，本组病例血清淀粉酶、胰淀粉酶、血清脂肪酶的增高不算少数，同时，MRI也证实癌肿灶的远端常伴发慢性胰腺炎的表现。说明较小胰腺癌可伴随阻塞性胰腺炎，反之，胰腺内存在小结节影同时合并胰腺炎的征象，我们就需要想到癌性胰腺炎的可能。

鉴别诊断方面，与较小胰腺癌需鉴别的常见疾病有：⑴胰岛细胞瘤，它是胰腺内分泌腺的一种偏良性的肿瘤，病变较小时，在MRI上也表现为胰内小结节影，但它在增强图像上表现为动脉期明显强化即富血供肿瘤的强化特征，这一点可资鉴别。⑵慢性胰腺炎并假性囊肿：通常表现为全部胰腺的萎缩、主胰管扩张，而较小胰腺癌并发的阻塞性慢性胰腺炎是癌肿阻塞远端的胰腺组织萎缩伴相应区域的胰管扩张。与并发囊肿的较小胰腺癌比较，伴假性囊肿的慢性胰腺炎在MRI动态增强图像上胰腺内无癌肿结节影，特别在胰腺和静脉期显示更好。

总之，结合平扫、动态增强MRI和MRCP表现能很好地显示较小胰腺癌本身的形态、大小、边缘及与胰腺轮廓的关系、梗阻远侧的胰腺改变、胰胆管的改变以及腹腔淋巴结和肝脾等腹腔脏器的情况，而“蛇形征”和“蝌蚪征”系未突破胰腺轮廓的较小胰腺癌的两种MRI征象。

图1患者，男，72岁，因反复腹痛7月入院。MRI增强静脉期（图A、B）示胰头一直径约1.3cm的圆形结节影（箭头），未突破胰腺轮廓，病变呈环状强化、其内见少量坏死；梗阻远端主胰管管状明显扩张（图A箭），直径约1cm；原发灶与主胰管共同构成“蛇形样”改变。MRCP（图C）示主胰管管状明显扩张（箭头）。病理（图D）（HE100×）示胰腺腺癌。

图2患者，女，57岁，因上腹部疼痛不适6+月入院。MRIT1WI（图A）示胰体一大小约1.5×1.7cm类圆形稍低信号灶（箭），未突破胰腺轮廓；增强后动脉期（图B）病变未见确切强化、边缘较清（箭头），静脉期（图C）病变环状、壁结节样强化，内部见坏死区，且病变与胰体尾部扩张的主胰管相通连，形似“蝌蚪”（箭）。病理（图D）（HE100×）示胰体腺癌。

图3患者，男，61岁，因上腹痛不适8+月入院。MRIT1WI（图A）示胰体尾交界区稍低信号结节影（箭头）；MRCP（图B）示胰尾部主胰管串珠状扩张（箭），至胰体区主胰管未见显示呈“中断改变”（箭头）；增强后静脉期（图C）示病变直径约1.4cm，呈边缘性强化（箭头），病变未突破胰腺轮廓，另见胰尾部扩张的主胰管至结节影处“中断”（箭），结节影和扩张主胰管共同呈“蝌蚪样”改变。病理（图D）（HE100×）示胰腺高-中分化腺癌。

图5患者，男，48岁，因腹痛2+月、左上腹包块1+周入院。MRIT1WI（图A）示胰体直径约1.4cm的稍低信号结节影（箭），胰体尾部前方大小约16.4×12.7cm的巨大囊性占位（＊），增强后动脉期（图B）示胰体结节影未见确切强化（箭），胰体尾慢性胰腺炎改变（箭头）；行“胰腺假性囊肿-空肠吻合”术后3+月再入院，查CA19-9为5597U/mL↑（参考值0-37），MRIT1WI（图C）示胰体结节影增大（箭），长径约2.7cm，胰体尾主胰管扩张度更重（箭头），增强动脉期（图D）示胰体结节未见确切强化（箭），突出于胰腺轮廓之外；再次行胰腺占位切除术后病理示胰腺腺癌。

参考文献

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基金资助：2011年四川省卫生厅科研课题（项目编号110296）