小切口病灶清除加双管持续灌洗引流治疗髂窝脓肿16例体会

小切口病灶清除加双管持续灌洗引流治疗髂窝脓肿16例体会

潘涛胡朝晖唐运鹏吴康李小彪

潘涛胡朝晖唐运鹏吴康李小彪

广西科技大学附属柳州市人民医院脊柱外科545006

摘要：目的：探讨髂窝脓肿的诊疗方法。方法：对我院2010年10月至2015年5月采用小切口病灶清除加双管持续灌洗引流治疗髂窝脓肿16例。结果：经小切口病灶清除加双管灌洗引流治疗后病人的症状可得到快速改善，72h后引流液变清，体温正常，6-10天拔管后术口愈合好，无窦道形成，随访1年均无脓肿复发。结论：小切口病灶清除加双管持续灌洗引流治疗髂窝脓肿技术简单，效果良好，是治疗髂窝脓肿的最佳方法。

关键词：髂窝脓肿；小切口；病灶清除；灌洗引流

1资料与方法

1.1一般资料本组病人16例，男7例，女9例。年龄28岁-75岁。左侧10例，右侧6例。全组病人患侧腹股沟均有明显压痛，患侧髋关节呈屈曲位，患肢伸直疼痛受限。部分病人伴畏寒、寒战、高热。有5例为脊柱结核合并混合感染，3例伴有败血症。全组病人拍髋关节X片均未发现有关节病变，彩超、骨盆CT和磁共振检查均提示有髂窝脓肿形成。

1.2术前准备和手术时机术前完善腹部彩超、骨盆磁共振和CT检查以明确病灶范围，必要时行胸腰椎磁共振明确有无胸腰椎结核。查血常规、CRP和血沉，行血培养明确病原菌，了解有无混合感染，并尽早联合使用敏感有效的抗生素至体温下降。对于腰骶椎和骶髂关节结核合并髂窝脓肿的病人，需规范应用4-5种抗结核药物联合抗结核治疗2-3周，复查血沉下降至45mm/h以下。对于年老体弱的病人，应积极输红细胞纠正贫血，使血红蛋白恢复至100g/L以上，输新鲜血浆或白蛋白纠正低蛋白血症。

1.3手术方法采用插管全身麻醉或硬膜外麻醉，取仰卧位，在髂前上棘内侧1.5-2.0cm处，于腹股沟韧带内上方，作与其平行的切口长约3-4cm，切开皮肤，皮下组织和腹外斜肌腱膜，可将两块治疗巾边缘缝合固定3-4针在切口皮下以保护切口不被脓液污染。钝性分离腹内斜肌和腹横肌，用10ml注射器向切口内上方或肌肉组织波动水肿最明显处穿刺，如抽得脓液可送细菌培养+药敏实验及涂片，并用血管钳沿针头方向分开肌肉进入脓腔，禁用刀片和电刀切开。进入脓腔后不要急于扩大切口，应先吸净脓液，再适当扩大切口。用右手食指和中指插入脓腔了解脓肿为单个还是多房。如为多房，应扪清髂外动脉搏动位置后，再作慢而轻的分离。彻底吸净脓液后，用20ml注射器将双氧水和生理盐水注入脓腔反复冲洗至液体变清。将两根剪有侧孔的硅胶引流管（前端有抗压槽，管径8mm）置于脓腔深处，远端分别从皮肤切口近远端内侧穿过肌层和皮下引出，再经皮肤全层固定2针以防松脱。远端引流管接闭式引流袋，近端冲洗管接生理盐水匀速冲洗。逐层缝合腹外斜肌腱膜，皮下组织缝合前再用双氧水和生理盐水冲洗一次。对于皮下脂肪层较厚的患者，皮下可放置引流胶片一条，防止脓液污染皮下组织引起感染。

1.4术后处理患者返回病房后立即予生理盐水500ml+庆大霉素16万U和奥硝唑氯化钠100ml从冲洗管交替滴入冲洗脓腔q8h，并间隔生理盐水持续灌洗3-6天。诊断结核性脓肿的病人可予生理盐水500ml+异烟肼针200mg冲洗q8h，每天总灌洗量为2000-2500ml，并统计灌洗量和引流量，保持引流管通畅。持续灌洗3-5天待引流液变清后，取引流液培养如无细菌生长，先拔除近端的冲洗管，继续引流48-72h并复查腹部彩超无积液后，再拔除远端的引流管。术后48h内拔除皮下引流胶片，术口隔日换药，并静脉滴注足量有效的抗生素10-14天至体温、血象和CRP恢复正常。合并骨结核的病人还需联合使用4-5种抗结核药物。

2结果

本组病人全身感染症状3天内均消失，患侧髋关节5-7天恢复自由屈伸。引流管6-10天拔除，手术切口9-10天拆线，均I期愈合，无窦道形成，术后住院时间均不超过2周。所有病例随访1年均无脓肿复发。

3讨论

3.1髂窝脓肿解剖关系：髂窝脓肿分为腹膜后和筋膜后脓肿两种类型，腹膜后类型再发展至后期也会穿入筋膜后侧形成脓肿。⑴腹膜后间隙是后腹膜与腹横筋膜之间疏松的组织间隙。该间隙从横膈经髂窝延伸至盆底，内有升结肠、胰腺和十二指肠第三和第四段，以及肾上腺、肾脏、肾周脂肪、输尿管、髂外动静脉，睾丸和卵巢血管，淋巴结等。当这些器官发生血行或淋巴管感染时，形成的脓液均因重力关系积聚在腹膜后的髂窝形成脓肿，致病菌以大肠杆菌、变形杆菌和屎肠球菌多见[1]。⑵筋膜后间隙位于腹横筋膜之后，此间隙内有起自第12胸椎和全部腰椎的腰肌（腰大肌和腰小肌）与起自髂骨内面的髂肌。髂腰肌占据了筋膜后的整个髂窝，并向下越过髋关节前方止于股骨小粗隆及其周围。胸腰椎骨髓炎或结核形成的脓肿往往顺着髂腰肌表面流注入髂窝，故髂腰肌是脓肿的好发部位，致病菌以金黄色葡萄糖球菌、溶血性链球菌和结核杆菌多见。另外骶髂关节结核和髂骨骨髓炎形成的脓肿也可聚集在髂骨内面形成髂窝脓肿。

3.2诊断和鉴别诊断：本病的临床特点为发热、局部疼痛，髂窝肿块和屈髋畸形，对可疑者可行彩超检查，局部穿刺可抽出脓液。右侧髂窝脓肿容易与盲肠后位阑尾炎相混淆。腹部彩超可进一步明确，如剖腹探查见阑尾正常应高度怀疑本病。髂窝脓肿常表现为髋关节疼痛及屈髋畸形而需与化脓性关节炎或髋关节结核相鉴别。后者被动活动髋关节时可出现剧烈疼痛，骨盆CT和磁共振可明确诊断，行髋关节穿刺可抽得脓液。本症还可因脓肿刺激压迫邻近髂腰肌的生殖股神经表现为大腿内侧的放射痛而误诊为股骨骨髓炎。后者局部应有明显的叩压痛，股骨正侧位片提示有骨髓炎改变。

3.3传统的髂窝脓肿切开引流术口长约8-10cm，脓肿切开后放置纱布或胶片引流，切口敷料渗湿快，需每日换药多次和II期缝合[1]。由于髂窝脓肿位置深，换药时引流条需置入脓腔，操作刺激大，增加病人的痛苦，有时用数根引流纱布，容易遗漏在脓腔内。小切口病灶清除术具有组织损伤小，术口愈合快，感染率低，病人痛苦少等优点。而双管持续灌洗引流则有以下优点：⑴硅胶引流管管腔较大，前端有抗压槽，引流通畅，效果佳[2]。⑵可根据引流液性质来调整灌洗速度和指导拔管时间。⑶持续灌洗可将脓腔残余的脓液、脓苔、脓栓和坏死组织及时引流出来，不给细菌繁殖和扩散的机会。⑷可以用含有抗生素或抗结核药物的生理盐水冲洗脓腔，使脓腔局部高浓度的抗生素和全身应用的抗生素相结合，有利于炎症消退，脓肿吸收，大大的缩短了住院时间。⑸引流装置密闭，引流的脓性液直接流入闭式引流袋，避免了交叉感染。⑹置管引流可以使术口I期缝合，减少了换药的次数，减轻了病人的痛苦。

3.4术中术后可能出现的问题包括：⑴手术切口忌过低和接近腹股沟韧带，防止损伤股静脉。⑵术中在穿刺及探查时切勿穿破腹膜，以免脓液进入腹腔引起化脓性腹膜炎。⑶术中在分离脓腔时，应用手指做钝性分离，绝不可做锐性分离或用血管钳深入脓腔探查分离，避免损伤髂外动静脉、睾丸和卵巢血管、股神经。⑷术后引流管堵塞。术后24-48h内常因凝血块和坏死组织堵塞，预防方法是术中尽量清除可触及的坏死物，避免血管损伤，缝合前注意止血。手术结束前即开始用生理盐水匀速冲洗，术后经常挤压引流管，不使用负压引流。⑸出入液体量差。术后每日统计灌洗量和引流量，如出现入多出少，应立即停止冲洗，检查引流管。如有堵塞，可用注射器冲洗抽吸，注意无菌操作。⑹引流管松脱。由于引流管固定不牢靠或缝线断裂，病人在翻身和起床活动时将引流管拉出。术中使用4#丝线将每根管子前后经皮肤全层缝合两针，打结固定牢靠，术后及时交代病人及陪护在翻身起床时注意保护管道。如引流管不慎脱落，应注意检查远端是否完整，避免断端遗留体内。并停止冲洗，将灌洗管接闭式引流袋，改为引流管用。⑺冲洗液漏出切口造成感染、裂开。常见的原因是切口缝合不够严密，引流管不通畅，灌洗过快，脓腔内液体压力过大所致。预防措施是术中严密缝合切口每一层，术后保持引流管通畅，换药时注意观察术口情况，必要时减少冲洗量或拔出引流管[3]。

另外，在局部灌洗引流治疗的同时，应坚持全身静脉用药，积极纠正贫血和低蛋白血症，早期卧床休息，加强营养和术后患肢的功能锻炼，避免肌肉萎缩和下肢深静脉血栓形成。

参考文献：

[1]吴阶平.裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社.2012.163.

[2]盛斌.黄象望.向铁城等.前路病灶清除植骨内固定结合局部灌洗化疗治疗下颈推结核伴巨大脓肿[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23（6）：499-503.

[3]张西峰.王岩.刘郑生等.经皮穿刺病灶清除灌注冲洗局部化疗治疗脊柱结核脓肿[J].中国脊柱脊髓杂志，2005，15（9）：528-530.