重度颅脑损伤合并胸部损伤1例治疗体会

重度颅脑损伤合并胸部损伤1例治疗体会

李芳

李芳

保定市第一中心医院河北保定071000

摘要：总结分析1例重度颅脑损伤合并胸部损伤患者救治的临床治疗经验，认为及时处理胸部外伤和纠正低氧血症是至关重要的。

关键词：颅脑损伤；胸部损伤

患者：男性，45岁；主因车祸致意识障碍2小时入院，呕吐胃内容物2次，无抽搐。既往体健，无外伤史，手术史。入院时查体：体温不升，脉搏98次/分，呼吸32次/分，浅而快，血氧80％，血压113/68mmHg，呈深昏迷状态，格拉斯哥（Glasow）评分<8分，双瞳孔左︰右约4.5︰3.0mm，对光反射左侧消失，右侧迟钝。左侧胸廓塌陷，反常呼吸明显，可触及皮下气肿，左侧肋骨可触及骨擦音，左肺呼吸音基本消失，右肺呼吸音减弱，未闻及干湿性罗音。心界不大，心音弱，心率98次/分。四肢肌张力不高。右侧Babinski征阳性。头颅CT：左颞顶硬膜外血肿，左颞叶脑挫裂伤，左颞顶骨骨折，中线右移。胸部CT：左侧多发肋骨骨折，左肺挫裂伤，左侧血气胸，左侧胸壁皮下气肿。胸部X线：左侧3、4、5、6、7、8肋骨骨折。一、入院诊断：1、闭合性重度颅脑损伤合并脑疝左颞顶硬膜外血肿左颞叶脑挫裂伤，左颞顶骨骨折，2、闭合性胸外伤左肺挫裂伤左侧多跟多段肋骨骨折连枷胸左侧血气胸左侧胸部皮下气肿。二、手术情况：第一步急诊在病房行胸腔闭式引流术。患者取平卧位，头高30度，常规消毒、局麻。于左侧腋中线6/7肋间行“左侧胸腔闭式引流术”，引流出血性夜量约300ml。第二步手术室麻醉师气管插管全麻成功后，患者取右侧卧位，常规消毒，铺单。取左颞顶马蹄形切口。切开头皮，见左侧颞顶骨裂缝骨折，颅钻咬骨钳开颅，骨窗大小约9×11cm，颅板下胶冻状黑红色血肿量约50ml，术中见脑膜动脉出血，予电凝止血。切开硬脑膜见脑组织呈紫蓝色，脑波动存在，脑组织张力中等。彻底止血，去除骨瓣，清点器械脑棉无误，关颅。术后患者双瞳孔左︰右约2.5︰2.5mm。第三步取左侧第6肋间后外侧切口，长约15cm，逐层切开入胸，见左侧3—8肋骨骨折，其中第3肋骨无错位，5-7肋骨为多段骨折。探查胸腔内有积血约500ml，用吸引器将胸腔积血清除，肺组织多处左肺下叶见破裂口，大小约1.0×1.0×1.5cm，有出血及漏气，用小针细线间断缝合肺部破裂口止血，探查胸腔内无活动性出血及其他损伤后，用8个钛镍记忆合金肋骨环抱器固定4-8肋骨骨折处。清点器械纱布无误，常规关胸。手术顺利，术中出血约400ml，输血约800ml。术后患者回ICU病房。三、术后处理术后给予呼吸机辅助呼吸14小时，并给予心电监护、吸氧、禁食水、降颅压、止血、抗感染、营养神经、抑酸、输血及对症治疗。患者术后14小时意识恢复，生命征正常，血氧98％，于术后1天复查头颅胸部CT示：左颞顶硬膜外血肿彻底清除，中线居中，颅骨缺损处脑组织稍外膨，左颞叶脑挫裂伤较前稍有增多，胸部CT显示左侧多发肋骨骨折内固定术后，胸廓畸形矫正良好，左肺点片状高密度影，胸腔内有少量积气及积血，患者于术后3天拔除头部引流管，术后7天拔除胸部引流管。术后3周复查显示脑挫伤以基本吸收，脑组织张力不高。左侧多发肋骨骨折内固定术后，胸廓畸形矫正良好，双肺清晰。患者住院4周康复出院。

讨论

重型颅脑损伤患者因意识障碍其咳嗽反射及自主排痰能力多减弱，易引起吸入性肺炎和呼吸道梗阻，而一旦并发重度胸外伤，呼吸功能必将进一步减弱，从而引起低氧血症乃至呼吸衰竭。另一方面，重度颅脑损伤患者脑组织的耗氧量大，对缺氧的耐受性极差，当合并低氧血症时可以起脑缺氧、脑水肿，致颅内压增高而加重病情，从而形成恶性循环，导致其死亡率及致残率升高。因此，重型颅脑损伤合并胸外伤时，及时治疗胸外伤和改善低氧血症是极其重要的。

重型闭合性颅脑损伤因颅内压增高常引起血压升高、脉搏缓慢，一旦出现血压下降。脉搏浅快，应注意是否合并胸腹部损伤，特别是血气胸，在危急情况下可采取诊断性穿刺，一旦明确诊断后应及时行胸腔闭式引流术，改善呼吸和循环功能，并及时输血补液抗休克。在处理颅内血肿合并严重血气胸时，不能过分强调对颅内血肿的诊断而延误血气胸的治疗，可适当放宽开胸手术指征。脑缺氧，二氧化碳蓄积，脑血管扩张可使脑血容量剧增，故保持呼吸道通畅维持良好气体交换有重要的意义。术后采用机械通气给与呼吸支持治疗，以提高血氧饱和度纠正缺氧为胸损伤合并脑外伤的病因治疗和肺损伤的修复赢得时间提高救治成功率。