浅析腹腔镜治疗包裹性阑尾炎的临床效果观察郭维德

浅析腹腔镜治疗包裹性阑尾炎的临床效果观察郭维德

郭维德

黑龙江省鹤岗市人民医院154100

【摘要】目的研究分析腹腔镜治疗包裹性阑尾炎的手术技巧、安全性及可行性。方法此次研究的对象是选取2014年2月～2016年6月45例包裹性阑尾炎的患者，将其临床资料进行回顾性分析，并根据术中情况采取三孔法、四孔法实施腹腔镜阑尾切除术。结果45例患者均实施腹腔镜手术，术后2～7d出院。术后无切口感染、无腹腔残余感染、无出血、无肠瘘、无粘连性肠梗阻。结论腹腔镜下实施包裹性阑尾炎手术，视野清晰，损伤小、并发症少、住院时间短安全、可行。

【关键词】包裹性阑尾炎；腹腔镜；阑尾切除术

ABSTRACT：ObjectiveTostudyandanalyzethesurgicaltechniques，safetyandfeasibilityoflaparoscopictreatmentofencapsulatedappendicitis.Methods45patientswithencapsulatedappendicitisfromFebruary2014toJune2016wereselectedforthisstudy.Theirclinicaldatawereretrospectivelyanalyzed.Accordingtotheintraoperativeconditions，laparoscopicappendectomywasperformedbythree-holeandfour-holemethods.ResultsAll45patientsunderwentlaparoscopicsurgeryandweredischarged2to7daysafteroperation.Therewerenoincisioninfection，noresidualabdominalinfection，nobleeding，nointestinalfistulaandnoadhesiveintestinalobstruction.ConclusionLaparoscopicappendectomyforencapsulatedappendicitisissafeandfeasiblewithclearvision，lessinjury，fewercomplicationsandshorterhospitalizationtime.

Keywords：encapsulatedappendicitis；laparoscopy；appendectomy

包裹性阑尾炎是阑尾急性或慢性炎症基础上，炎性渗出刺激引起阑尾、阑尾系膜及回盲部被大网膜包裹粘连，形成阑尾区域包块[1]。病程多超过72h，部分患者伴有阑尾脓肿形成。由于局部粘连严重，解剖层次不清，组织炎症水肿易破溃、出血，是早期腹腔镜手术的禁忌症。随着腹腔镜技术的持续发展，腹腔镜治疗包裹性阑尾炎成为可能。我院于2014年2月～2016年6月对45例包裹性阑尾炎患者实施了腹腔镜手术，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组患者男性20例，女性25例。年龄22～65岁，平均44.6岁，病程72h～42d，病程大于72h，小于10d的有26例，10d以上的19例。

1.2手术方法均采用气管插管全身麻醉，头低足高躯体左侧斜位。根据术中探查情况采取三孔法或是四孔法，脐部放置10mm戳卡，气腹压力维持在10～12mmHg，置入腹腔镜，直视下于左下腹部相当于反麦氏点处及中下腹耻骨联合上3cm处分别置入10mm、5mm戳卡，如术中需要，于右中腹部脐水平腹直肌外侧缘再置入一5mm戳卡，置入操作钳探查腹腔，按右上、左上、左下、盆腔、右下腹顺序探查，排除其他病灶。尤其是女性患者，需仔细探查盆腔各附件，除外妇科疾病。患者腹腔有渗出夜、脓液的可先吸除，然后用分离钳或吸引器分离包裹的大网膜。炎症水肿明显的用吸引器边吸引边剥离，保证手术视野清晰。显露回盲部分离阑尾周围粘连的回肠、盲肠及阑尾系膜，分离过程中，可使用分离钳、电钩、超声刀、吸引器等设施。充分显露阑尾后根据阑尾情况采取顺行或是逆行切除。根据术中情况对部分患者于右髂窝或是盆腔放置腹腔引流管，腹腔内放置透明质酸钠预防术后肠粘连。

2结果

本组45名患者全部完成腹腔镜下阑尾切除术。手术时间45～130min，平均55min。住院时间3～6d，平均4.5d，术后无切口感染、无腹腔残余感染、无出血、无肠瘘、无粘连性肠梗阻。随访3～6个月，患者无不适主诉。

3讨论

在临床工作中，常遇到因各种原因延误就诊导致阑尾炎症包裹的患者。这些患者几乎都失去了阑尾炎最佳手术时机，往往采用禁食、抗炎、补液等手段保守治疗。即便迫不得已手术也是采用剖腹探查切口，术后常常会出现切口感染、腹腔残余感染、粘连性肠梗阻甚至腹壁切口疝等并发症。随着腹腔镜手术技术不断提高和经验积累，包裹性阑尾炎不再是腹腔镜手术禁忌，并取得了满意效果。

3.1包裹性阑尾炎病程多超过72h，病程在7d之内的阑尾及其周围组织以炎症、水肿、渗出为主要表现，大网膜包裹回盲部相对疏松，大网膜与回盲部因水肿粘连不是特别紧密，有一定的间隙，剥离大网膜相对容易，通常用吸引器边吸引渗出液边剥离就能显露回盲部。1w以上包裹性阑尾炎，阑尾及其系膜及周围组织处于炎症水肿吸收期，回盲部组织粘连较前紧密，被大网膜包裹成团状，增加了手术难度及风险。此时我们先从包裹大网膜近端向远端分离，粘连紧密时，于近端用电钩或超声刀横断包裹回盲部的大网膜，将远端残余的大网膜自回盲部剔除，显露回盲部，于回盲部分离粘连组织寻找阑尾，阑尾位置大概分为以下几个类型。

3.2本组患者中，内位阑尾尖端向上的有26例，占本组患者57.7%，此类型也是粘连包裹最重的。由于阑尾系膜水肿增厚，加之阑尾系膜较短将阑尾拉向小肠系膜并与之粘连，同时肿大的阑尾表面化脓、水肿，渗出液的粘附作用将回肠或盲肠牵向阑尾表面，包裹呈团状，部分患者形成阑尾脓肿。本类型中有8例合并阑尾脓肿，占30.7%。显露回盲部后，用吸引器分离覆盖在阑尾表面的回肠或盲肠，从阑尾根部向尖端分离，有脓液的先吸除再分离，看不清时局部可冲洗，采用拨、推、挑、挤、划等手法，找到可分离间隙，分离过程中注意力度，手法要轻柔，避免造成水肿、质脆的回肠、盲肠穿孔。经过上述分离显示阑尾，阑尾及阑尾系膜与小肠系膜粘连紧密，常规处理系膜法切除阑尾易造成术中出血，我们的经验是逆行切除阑尾。于阑尾根部系膜无血管区电钩电烧穿过阑尾系膜，据阑尾根部0.5cmHem-o-lok夹闭阑尾，横断。提起阑尾根部，超声刀紧贴阑尾系膜侧切除阑尾。

3.3外位阑尾炎有16例，占本组患者35.5%。该类型阑尾炎常形成阑尾及其系膜、右侧腹壁、大网膜粘连包裹，临床表现右下腹及右侧腹部疼痛。游离包裹大网膜后，部分患者常需剥离右侧侧腹膜来显露阑尾，因此常采用四孔来完成操作。即在三孔法基础上，于右中腹脐水平腹直肌外侧缘置入5mm戳卡，助手置入无齿钳将回盲部牵向左侧，术中游离右侧结肠旁沟，显露阑尾及回盲部，此时已解除阑尾与右侧腹壁粘连，用吸引器沿着阑尾、盲肠粘连的间隙钝性分离致阑尾完全游离，然后提起阑尾，按常规处理法切除阑尾。

3.4后位阑尾炎在本组中有3例，占6.6%。该类型阑尾炎手术难度加大，均采用四孔法操作。手术中助手将回盲部牵向患者左上方，术者游离右侧侧腹膜及回盲部系膜，游离过程中要注意保护右侧输尿管以及髂动脉、股动脉等重要血管。充分游离回盲部后根据阑尾粘连情况采取顺行或逆行切除阑尾，由于该类型阑尾炎分离粘连较广泛，创面较大，常规于右髂窝放置腹腔引流管，术后待引流液减少或消失后拔除。

3.5坏疽性阑尾炎是形成阑尾包裹的主要原因，术中分离阑尾、提拉阑尾时常造成阑尾从根部断裂，无法结扎阑尾残端。此时我们于阑尾根部盲肠壁全层8字缝合，不满意可再追加间断缝合，缝合时要留有足够长线头，打结后残端喷洒生物蛋白胶，该胶具有封闭缺损组织、止血、促进组织愈合和防止肠粘连的作用[2]，可以有效防止阑尾残端瘘和肠粘连的发生。然后将大网膜结扎固定在缝合处，对于有脓液的患者，吸除脓液后进行局部沖洗[3]，虽然阑尾炎术后腹腔冲洗存在炎症扩散的风险，但张友志[4]等观点是由于阑尾急性坏疽、穿孔，从而导致腹腔内积聚大量炎性渗出物、污染物、毒素，这些污染可能局限在右下腹、盆腔，也可弥漫整个腹腔。如果不进行有效冲洗，术后易出现腹腔脓肿、麻痹性肠梗阻、粘连性肠梗阻等并发症。我们的观点是术后进行冲洗，腹腔吸引要彻底。同时要注意肝下及正对阑尾取出孔下方的视野有无脓液残留[5]，并于右髂窝或是盆腔放置引流管，术后2～3d待引流液消失后拔除，避免引流管长时间存放导致腹腔内肠粘连的发生[6]。术中放置透明质酸钠预防肠粘连[7]，术后延缓进食时间，并鼓励患者患者早日下床活动，以利胃肠功能恢复，减轻肠内压力，预防术后肠瘘和肠粘连的发生。经过上述处理后，术后无肠瘘、无腹腔残余感染。术后随访3～6个月，无粘连性肠梗阻。

综上所述，对于有经验、技术娴熟的腹腔镜手术医师来说，腹腔镜下包裹性阑尾炎的治疗是安全、可行的。

参考文献：

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[2]BORISWJ，GOJ，MCGRATHLB.Effectivenesoffibringuleinreductionofpostoperationintrapericardialadhesions.JInvestSurg，1996，9：327-333.

[3]石松长，林兴盛，林炳锵.复杂性阑尾炎83例腹腔镜手术治疗分析[J].福建医药杂志，2016，38（1）：42-43.

[4]张友志.腹腔镜手术治疗困难性阑尾炎84例[J].腹腔镜外科杂志，2015，20（8）：20-21.

[5]姜海毅，丁红光，常成，等.腹腔镜下阑尾切除术治疗坏疽性阑尾炎[J].临床普外科电子杂志，2015，3（4）17-18.

[6]李国胜，刘俊英，胡三元.腹腔镜手术治疗肠梗阻的临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（10）：768-769.

[7]肖刚，苏伟，黄美雄，等.医用透明质酸钠预防腹部手术后腹腔粘连的临床观察[J].中华普通外科杂志，2003，18（4）：232-233.