骨质疏松症和退行性骨关节病疼痛的药物治疗异同浅析

骨质疏松症和退行性骨关节病疼痛的药物治疗异同浅析

戴勇

戴勇（新疆五家渠市农六师医院新疆五家渠831300）

【中图分类号】R681.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）14-0197-03

随着社会老龄化的加剧，骨质疏松症和退行性骨关节病在中老年人中渐渐普遍是现代社会中中老年人常见的运动系统疾病，由于它们本身早期没有特殊的临床表现，而在发展中又是个缓慢的渐进过程，因而直到病发，一直被大多数人所忽视。

1骨质疏松症和退行性骨关节病疼痛病因的不同点

骨质疏松(osteoporosis)系多种原因引起的一组骨病。骨组织有正常的钙化，钙盐与基质呈正常比例，以单位体积内骨组织量减少为特点的代谢性骨病变。在多数骨质疏松中，因人体内分泌代谢异常，骨骼的骨组织量减少、骨微细结构破坏，骨生物力学性能下降。发病多缓慢，个别较快，以骨骼疼痛、易于骨折为特征。

退行性骨关节病(DegenerativeOsteoarthrosis)是一种常见的关节病变，主要病理改变为软骨退行性变性和消失，以及关节边缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生形成骨赘，并由引起关节疼痛、僵直、畸形和关节障碍。其患病率随着年龄而增加，女性比男性多发。它的特点是关节软骨退化和关节表面及边缘新骨形成。

骨质疏松症和退行性骨关节病的临床表现近似，均以疼痛为主要表现，并经常相伴，重叠发生，易造成诊断的混淆和遗漏。

骨质疏松骨痛的主要原因可归纳为：①破骨细胞溶骨所致，以夜间疼为主要表现；②机械应力造成的微骨折，以劳累后疼痛为主要表现；③骨骼畸形所致的肌肉、韧带受力异常；④严重的低骨量衰竭，长期卧床、制动所致；⑤脆性骨折所致，常出现在轻微外伤后。

退行性骨关节病的疼痛的主要病因可归纳为：①软骨破坏、骨赘形成；②滑膜组织的无菌性炎症；③关节畸形所致的肌肉、韧带受力异常；④肌肉萎缩、韧带松弛所致的关节不稳定。

骨质疏松症的疼痛以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰，肌肉运动，咳嗽，大便用力时加重，一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。老年骨质疏松症时，椎体骨小梁萎缩，数量减少，椎体压缩变形，脊柱前屈，腰疹肌为了纠正脊柱前屈，加倍收缩，肌肉疲劳甚至痉挛，产生疼痛。新近胸腰椎压缩性骨折，亦可产生急性疼痛。相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛，一般2-3周后可逐渐减轻，部分患者可呈慢性腰痛，若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍，肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛，也可出现上腹痛类似急腹症。

退行性骨关节病的疼痛有所不同，早期退行性骨关节病的疼痛，往往是在一夜的休息之后出现的，稍稍活动则疼痛消失，之后又在活动过后发生。疼痛的加重表现在随时间的延伸而逐步加重，严重时会影响到正常的睡眠。关节强硬早期只是偶尔出现，之后则经常发作且愈演愈烈。而由于关节囊萎缩导致关节畸形病变，若发生在髋关节，因髋关节变屈及内收，此类畸形患者会发现下肢在逐渐变短，因疼痛及畸形影响行动能力。在表浅关节病变时可以见到肿胀，如膝关节、肘关节等，而这些表征多会伴有强烈的疼痛感。

2骨质疏松症和退行性骨关节病疼痛药物治疗的异同点

2.1非甾体类药物

骨质疏松症和退行性骨关节病疼痛的治疗在疼痛比较强烈时都可联合使用非甾体类药物用来缓解疼痛。非甾体类药物是骨质疏松症和退行性骨关节病疼痛临床治疗最常用的药物，其作用机理是抑制环氧化酶，抑制前列腺素的合成来减轻肿痛，但是骨质疏松骨痛和退行性骨关节病疼痛在应用非甾体类药物的目的上是有所不同的：

骨质疏松骨痛的治疗目的是恢复功能、减少骨折。治疗措施的选择应根据病情程度进行。骨质疏松早期通常无任何临床症状，偶尔发生的骨痛可自行消失，随着病情发展，疼痛会逐渐加重。骨质疏松骨痛的治疗强调的是病因治疗，轻度疼痛时应用雌激素、双磷酸盐类药物和活性维生素D3即可，中度以上的疼痛和急性疼痛时则主张降钙素的使用。降钙素有强烈镇痛作用，它不仅能缓解骨痛，对骨质疏松和骨质量的改变也有良好的治疗作用。但降钙素的临床疗效通常在用药后3-7天出现，此期间可联合应用非甾体类药物。由此可见非甾体类药物只是作为骨质疏松骨痛的短暂辅助药物。

退行性骨关节病所致疼痛的治疗目的是缓解疼痛、恢复功能。由于对骨关节病发病机制尚不明确，所以在药物治疗方面有待继续研究和不断改进。急性期应以止痛、消肿、改变功能为主，慢性期以增强局部血循环，改善关节功能为主。主要选择非甾体类药物，一是对关节软骨有损害阿司匹林、水杨酸、消炎痛、保泰松等;二是对关节软骨无不良影响者，如炎痛喜康;三是对软骨代谢和蛋白聚糖合成具有促进作用者，如双氯酚酸钠等。另外对非甾体类药物效用的评定亦应考虑其对氧化酶的作用如何。所以，临床选择、非甾体类药物时除首先考虑消炎镇痛的效能，又要选择既可改善症状，又防止潜在加重患者远期病变的药物，双氯酚酸钠、奥沙星等为代表。他们对关节软骨代谢和蛋白聚合成具有促进作用，而且不损害关节软骨，更能够促进和保护作用，抗炎效能更强、持久、方便，副作用较小。非甾体类药物适用于退行性骨关节病各个时期的慢性疼痛患者，在非甾体类药物疗效不明显时，也可联用降钙素，以达到镇痛的目的。因此非甾体类药物在治疗退行性骨关节病所致疼痛中是起到关键作用的药物，需要长期服用。

2.2中药

骨质疏松症和退行性骨关节病同属于祖国传统医学中“骨萎”、“骨痹”、“腰背痛”、“骨枯”等范围。从补肾入手，以健脾间接促进肾脏对骨骼的作用，辅以补肝，肝强则肾亦不易虚，间接促进“肾主骨”的作用。并且祖国医学认为“不通则痛，痛则不通”，引起“不通”的主要原因之一即为血瘀，骨质疏松症和退行性骨关节病最主要的临床症状为疼痛，是血瘀的结果，使用活血化瘀药，则具有活血祛瘀止痛之效。［1］

2.3透明质酸钠

透明质酸钠是一种高分子黏多糖,是广泛存在于人体内的生理活性物质，是1个由葡萄糖醛酸和乙酰氨基已糖组成双糖单位聚合而成的一种粘多糖，无种族特异性。透明质酸钠为关节滑液的主要成份，它具有保护关节软骨，润滑减震的作用,同时抑制滑膜炎症，降低痛觉敏感性,从而有效缓解疼痛,改善关节功能的作用。关节腔内注入高分子量、高浓度、高粘弹性的透明质酸钠，能明显改善滑液组织的炎症反应，提高滑液中透明质酸钠含量，增强关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节活动度。透明质酸钠还可通过修复生理屏障、分子筛作用、促进自身透明质酸钠合成、稳定痛觉感受器等作用治疗骨关节炎［2］。

2.4葡萄糖胺

葡萄糖胺是氨基单糖，是人体合成氨基葡聚糖和蛋白聚糖的生理性物质，正常情况下葡萄糖胺通过葡萄糖的氨基化来合成。在退行性骨关节病时此种合成受阻或不足。作用机理：葡萄糖胺作用于软骨，刺激软骨细胞合成软骨中缺失的蛋白多糖，使已被破坏关节结构得以改善，抑制导致疼痛、组织损伤和关节软骨退行性改变的相关因子，葡萄糖胺可以阻止骨关节炎的病理进程，改善软骨的状态，恢复关节的正常生化环境，其疗效在治疗停止后，仍可维持相当长的一段时间（遗留效应）。作用于退行性骨关节病的病理机制，抑制损坏组织的物质，如金属蛋白酶、超氧化自由基和细胞因子等，而这些物质能刺激与炎症和疼痛有关的介质的释放。葡萄糖胺通过这种机制，清除产生疼痛的因子。但这种机制的止痛作用不会立即产生，通常需要一段时间（2-4周），才能抑制炎症和疼痛。如果患者疼痛严重，建议治疗开始时，将葡萄糖胺与镇痛剂或非甾体抗炎药合用，以缓解疼痛。

骨质疏松痛是以骨强度受损,骨折危险性增加外在形式表现为疼痛的骨骼疾病。其治疗药物种类繁多,主要包括钙剂、维生素D及其衍生物、骨转换抑制剂,骨形成促进剂与解偶联剂四大类［3］。钙和维生素D是预防骨质疏松的基础药物。双膦酸盐可以用于各种骨质疏松的治疗。小剂量甲状旁腺激素可以有效促进骨骼重建,预防骨折发生。锶盐能保持骨形成的同时减少骨吸收,有效降低椎体和非椎体骨折率。这几类或通过抑制破骨细胞或促进骨量形成而缓解疼痛；降钙素有骨转换抑制并有强烈镇痛作用主要适用于高转换型骨质疏松症伴疼痛明显者。

2.5维生素D及其衍生物

骨质疏松症的患者(包括绝经后和老年性骨质疏松症)都存在维生素D的生成和代谢障碍，导致活性维生素D的减少。维生素D有促进咸骨前体细胞分化成熟的作用，促使成骨细胞产生骨钙蛋白，增强碱性磷酸酶活性，促进胶原生成和胰岛素样生长因子等作用。研究发现，人体内钙的平衡通过低剂量的活性维生素D补充即可保持，临床骨质疏松治疗活性维生素D的补充比补钙更有效［4］。但活性维生素D是一种激素，临床使用时应注意其治疗窗的掌握，定期监测血钙或尿钙。在日本和以色列等国家对骨质疏松症防治药物的选择中，应用活性维生素D居多。目前，欧美对此类药物防治骨质疏松症的有效性和安全性尚存在争议。亚洲地区钙摄入量较低，维生素D基因型频率与西方白人存在显著差异(亚洲地区BB基因型少)，活性维生素D对骨质疏松症的防治作用可能更有其重要意义。

2.6双膦酸盐

双膦酸盐(bisphosphonates)主要通过以下途径抑制破骨细胞介导的骨吸收而缓解疼痛：(1)抑制破骨细胞前体的分化和募集，抑制破骨细胞形成；(2)破骨细胞吞噬双膦酸盐，导致破骨细胞凋亡；(3)附着于骨表面，影响破骨细胞活性；(4)干扰破骨细胞从基质接受骨吸收信号；(5)通过成骨细胞介导，降低破骨细胞活性。双膦酸盐类药物的侧链基团可调节上述作用。第—代双膦酸盐依替膦酸钠(etidronate)治疗剂量会引起骨矿化障碍，故需周期性间歇治疗。近年来成功开发的多种第三代双膦酸盐其抑制骨吸收能力增强(较依替膦酸钠增强1000倍)，且当给予治疗剂量的6000倍时才会影响骨矿化，故一般治疗剂量不会引起骨矿化障碍。近年来，双膦酸盐类药物已发展成为最有效的骨吸收抑制剂。由于它能减少各种原因引起的骨吸收已发展成为最有效的骨吸收抑制剂。被用来预防和治疗原发性骨质疏松症(老龄和绝经后)、制动引起的骨质疏松、骨肿瘤、成骨不全、骨纤维发育不良、炎性骨病等，还可用于糖皮质激素、甲状腺素及肝素等引起的继发性骨质疏松。

2.7降钙素

降钙素的生物效应是通过其作用于靶组织上的降钙素特异性受体而发挥的，可防止骨小梁断裂、穿孔，增加高转换型骨质疏松症的骨量，抑制低转换型骨质疏松症的骨量减少并维持骨量。可作为高转换型骨质疏松症患者腰背痛(特别是椎体急性骨折时)的首选治疗药物。降钙素可迅速抑制破骨细胞的活性，抑制破骨细胞的增殖和减少其数量，从而抑制骨吸收，降低骨转换是降钙素的长期作用。降钙素还作用于神经中枢特异性受体，激活阿片类受体，增加β内啡肽的释放，阻断疼痛感觉的传导和对下丘脑的直接作用，还能阻止钙离子进入神经细胞，抑制疼痛介质前列腺素的合成。这样的多重镇痛作用使降钙素对多种类型的代谢性骨病疼痛有特殊的治疗作用。但降钙素长期应用会导致降钙素受体的减少，低转换型骨质疏松症患者长期用药，可导致新骨减少，陈旧骨相对增加，骨质变差，必须在治疗时加以注意。因此，对高转换型骨质疏松症患者可间歇性给予降钙素，而对于正常或低转换型骨质疏松症患者在使用降钙素的同时应考虑联合应用骨形成促进剂。

2.8甲状旁腺激素

甲状旁腺激素（parathyroidhonnone，PTH）在骨质疏松症发病中重要性，绝经后及老年性骨质疏松症患者可伴有PTH水平下降。随后，有人试图用PTH片段治疗骨质疏松症患者，可明显增加骨小梁体积。然而，鉴于PTH对骨代谢的双重作用，早期也有相反的研究结果报道。但经过近30年的漫长研究发现PTH类似物teriparatide，或称重组人PTH（rhPTH1-34）能够改善骨微结构及促进骨量形成而缓解疼痛，降低骨折风险［5］。

2.9锶盐

锶盐作为独特的抗骨质疏松药物，可减少绝经后妇女椎体和非脊柱骨折的发生率，并有良好的耐受性，其代表了骨质疏松症治疗的一个重要发展。与其他抗骨质疏松药物不同，锶盐在骨重建上减少骨吸收同时增加了骨的合成，促进了骨在量和强度上的增加而缓解疼痛［6］。

针对运动系统的慢性疼痛首先必须明确诊断，骨质疏松症和退行性骨关节病的治疗有着根本的不同，应分别对待。盲目用药有可能导致病情的加重，治疗时强调诊断清楚、目的明确、准确使用药物、疗程恰当，这对骨痛的治疗是非常重要的。

参考文献

[1］刘海叶，刘泽，邓伟民.中医药治疗老年性骨质疏松［J].中国老年学杂志，2009，29（4）：290-291.

[2］张华金，张化东，王焕勤.玻璃酸钠治疗骨关节炎的机制[J].中国生化药物杂志，2005，26(3)：190-191.

[3］张福才，刘忠厚，左希奎.抗骨质疏松药物分类的最新进展[J].中国骨质疏松杂志，2006，1：78-80.

[4］张福才，刘忠厚，左希奎.抗骨质疏松药物分类的最新进展[J].中国骨质疏松杂志，2006，1：78-80.

[5］李峪明，邓波.甲状旁腺激素在骨质疏松症治疗中的作用[J].临床内科杂志，2009，26（3）:153-154.

[6］ReginsterJY，SeemanE，DeVernejoulMC，etal.Strontiumranelatereducestheriskofnonvertebralfracturesinpostmenopausalwomenwithosteoporosis:TreatmentofPeripheralOsteoporosis(TROPOS)study[J].JClinEndocrinolMetab，2005，90(5):28162822.