射频消融术治疗小儿快速心律失常的麻醉体会

射频消融术治疗小儿快速心律失常的麻醉体会

张旭辉艾有旭何萍

解放军305医院麻醉科北京100000

摘要目的：探讨射频消融术治疗小儿快速心律失常的麻醉处理方法。方法：60例室上性心动过速接受射频消融术患儿。术前禁食4~6小时，麻醉前0.5小时肌注东莨菪碱0.01mg/kg，咪唑安定0.1mg/kg。入室后面罩给氧，持续监测呼吸、心率、血压、ECG、SPO2等生命体征；静注杜冷丁、咪唑安定和异丙酚并辅以充分局麻下完成手术。结果：2例患儿因无法诱导出心动过速导致手术失败，全部患儿在局麻复合非气管内插管静脉麻醉下完成手术，效果满意。结论：使用度冷丁、咪唑安定和异丙酚等药为基础麻醉，在加用局麻的情况下用于小儿射频消融术，具有起效快、对呼吸循环影响小、麻醉管理方便、病人苏醒快、对手术无明显影响的特点，是一种安全有效的麻醉方法。

关键词儿童；先天性心脏病；快速心律失常；射频消融术；麻醉

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheanesthesiamethodsforRadiofrequencyCatheterAblationinchildrenwithTachycardia.MethodssixtycaseswithRFCAoperatedunderbasalanesthesiawithdolatineandmidazolamandpropofolwereinjectedthroughpersistentminimallyinjectingpumptokeepappropriatedepthofanesthesia.ResultsAnesthesiawascarriedoutsuccessfullyinfortyinterventionalpro-cedures.Therewasnosignificantdifferenceinmeanarterialpressure(MAP)andheartrate(HR)pre-anesthesiaandpost-anesthesia.Twocasestookplacehypoxemia.Threecasestookplacearrhythmia.ConclusionItiscriticalthatsufficientpreoperativepreparation,properapplicationofanestheticdrugandvitalsignsmonitoringforinterventionalsurgery.

【Keywords】Child；congenital；Tachycardia；RFCA；Anesthesia

射频导管消融（RFCA）广泛应用于根治预激综合症、房性心动过速、房室结折返性心动过速、特发性室性心动过速等取得很好的疗效，由于其成功率高，创伤小及相对安全，已经成为根治上诉心律失常的首选。导管射频消融（RFCA）可相对安全有效地用于治疗小儿快速型心律失常[1]。但对小儿手术，局部麻醉或者单次使用镇痛药物均无法取得满意的效果，而全身麻醉药物对术中患儿心肌有正性变力作用，为保证手术顺利进行及患儿安全、无痛，我们自2003年采用杜冷丁，咪唑安定复合局部麻醉应用于小儿射频消融术，取得满意效果。

资料与方法

一般资料60例患儿中，ASAⅠ或Ⅱ级，男21例，女39例，年龄1~12岁，体重6~45kg。患儿术前均有频发的阵发性室上性心动过速，药物疗效不佳或反复复发，心脏多无明显器质性病变。全部病例均经临床体检，肺功能基本正常、ECG、胸部X线片及心脏彩超检查确诊无其它心脏合并症。

麻醉方法术前禁食6h，禁饮4h，病房用留置针预先开放外周静脉，术前30~45min肌注咪唑安定0.1mg/kg、东莨菪碱0.01mg/kg。导管室准备好氧气、加压面罩、呼吸气囊、咽喉镜、气管插管、吸引器、麻醉和抢救药品。患儿入室后常规面罩吸氧，监测SBP、DBP、MAP、HR、RR和SpO2。依次静注杜冷丁1mg/kg、咪唑安定0.02mg/kg、丙泊酚1mg/kg，给予充分的局部浸润麻醉后进行手术操作，不行气管内插管，保留自主呼吸。

统计学方法运用SPSS10.0软件进行统计分析。计量数据以x±s表示，组间比较采用团体t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果全部患儿均顺利完成手术，手术时间70~300min，平均130min。术后苏醒时间为5~40min，平均30min。术中患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）轻度下降，与麻醉前比较差异无统计学意义（P>0.05），无一例出现肢动、恶心呕吐。心率除人工诱发出现室上性心动过速外，其余时间均保持平稳；术中部分数患儿有舌后坠（3例），呼吸频率下降及幅度变浅（12例），从而导致脉搏血氧饱和度下降（低于90%），经托下颌、加大吸氧流量等简单处理后恢复正常。患儿完全清醒后送回病房。

讨论

射频消融术过程中，手术需要反复标测定位，要反复诱发阵发性室上性心动过速，会明显影响血流动力学，故术中需保证患者呼吸、循环功能平稳，力求尽可能减少室上性心动过速对血流动力学的干扰。故选择合适的麻醉方法，减少麻醉药物对手术的影响，维持合适的麻醉深度，维持患者生命体征平稳是麻醉手术的关键[2]。

在射频消融前，首先要通过刺激患儿心脏诱发室上性心动过速，对逆传点进行标测，从而确定手术部位。因此，是否诱发出室上性心动过速是手术能否成功的关键。王文贤等[3]认为，一些影响房室传导功能，或使迷走神经张力增加及房室结内传导阻滞的麻醉药物，可能影响术中室上性心动过速的诱发，应尽量避免使用。氯胺酮可延长心肌有效不应期，有一定抗心律失常作用，以其静脉注射可使窦房结恢复时间及房室传导时间明显延长，可直接抑制窦房结的起搏功能，明显影响室上性心动过速的诱发。虽然有人认为阿托品等抗胆碱类药物能增加室上性心动过速的诱发几率[4]，但我们认为其会改变心脏的内环境，可能导致无法成功诱导出室上性心动过速。异丙酚[5])是一种快速，短效的静脉麻醉药，苏醒快而平稳，几乎没有蓄积效应及令人头疼的精神症状。咪唑安定具有抗焦虑，镇静催眠的作用，对呼吸循环抑制作用轻，是理想的麻醉用药。杜冷丁[6]具较强的镇静镇痛效果，静脉注射作用时间为30~60分钟，但其残留镇痛作用可持续4~6小时。加用度冷丁、咪唑安定可减少异丙酚的用量及延长给药时间，增加麻醉的平稳性。

由于小儿的特殊性，麻醉中应当注意以下几方面：a麻醉管理尤其是气道管理对于麻醉和手术进行最为重要。小儿呼吸系统发育不够完善，氧贮备能力及对缺氧的耐受力都较低，儿童头大、舌大、喉头高、易产生舌后坠；儿童分泌物较多,增加了气道的敏感性，易产生喉痉挛和气管支气管平滑肌痉挛。故呼吸道并发症是小儿麻醉最常见的并发症[7]。麻醉前应作好禁食、禁饮准备，检查有无呼吸道并发症，保证呼吸道通畅。异丙酚、咪唑安定对呼吸抑制较轻，杜冷丁对呼吸有一定的抑制作用，而几种药物的联合运用对呼吸系统的抑制作用不可小视。本组有15例次患儿出现不同程度的呼吸抑制，经简单处理都很快恢复正常。因此有必要加强呼吸监测，及时发现和处理异常情况。特别是舌后坠等上呼吸道不畅要引起重视，否则处理不及时将引起严重后果。b在介入治疗中要保持患者的体温，婴幼儿体温调节中枢发育不全，皮下脂肪少，体表面积和体重的比例偏大，容易散热。易导致体温过低而苏醒延迟。保温措施包括保持室温不低于25℃，输液加温。无菌敷料尽量保持干燥，如有潮湿立即更换等。c小儿麻醉期间输液是保证手术安全的重要措施之一，小儿水代谢比成人快,不能耐受脱水。手术前禁食及手术创伤均有液体丧失，必须及时补充。在进行介入治疗时，儿童股动脉、股静脉比较细，直径较小，而导管较粗，有时会产生置管困难或反复穿刺，肝素化后更容易出血而形成血肿。d缩短禁食时间可减少术中低血糖的发生。临床上关于小儿术前禁食的观念已有较大的变化。术前禁食以不超过6小时、禁饮不超过4小时为宜。为预防术中氧和能量的不足，手术开始前应充分供氧，禁食较长者静脉点滴适量葡萄糖、维生素、能量合剂，以提高机体氧和能量储备，减少术中心血管系统并发症和缺血缺氧的发生。

总之，在接受射频消融术的儿童患者中使用杜冷丁﹑咪唑安定和异丙酚等药物静注加上完善的局部麻醉，具有起效快、对呼吸循环影响小，麻醉管理方便，病人苏醒快，对手术无明显影响的特点，是一种安全有效的麻醉方法。

参考文献

[1]马长生，盖鲁粤，张奎俊等，主编.介入心脏病学.北京：人民卫生出版社，1998：603~605

[2]快速型心律失常射频消融治疗的若干进展。中国实用儿科杂志2007.22.（2）85~89

[3]王文贤，陈满云.小儿心导管射频消融术的麻醉体会.岭南心血管杂志.1997，3（1）：37~38

[4]邓金龙等.异丙肾上腺素联合阿托品对室上性心动过速消融终点的判定.心血管康复医学杂志.2005，14（4）：336

[5]孙晶，高贵芳.异丙酚辅助下小儿硬膜外麻醉的体会.现代预防医学，2005，32（1）：82~83

[6]刘俊杰主编.现代麻醉学[M].第二版.北京.人民卫生出版社.1998，317

[7]庄心良，曾因明，陈伯鸾.现代麻醉.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1433~1437