肱骨髁间、髁上粉碎性骨折治疗体会

肱骨髁间、髁上粉碎性骨折治疗体会

袁文杰

袁文杰（山西省隰县人民医院山西隰县041300）

【摘要】目的：探讨肱骨髁间、髁上粉碎性骨折患者采用后路截断尺骨鹰嘴入路暴露，交叉克氏针结合“Y”形钢板的手术技巧及临床疗效。方法：2007—2010年收治21例肱骨髁间、髁上粉碎性骨折病例，男16例，女5例；年龄17—74岁，平均45.5岁；右侧11例，左侧10例；新鲜骨折17例，陈旧性骨折4例；车祸8例，摔伤7例，高处坠落伤6例。结果：所有患者随访1-3年，平均2年。21例均骨性愈合,无明显肘内、外翻畸形。4例延迟愈合，经二期切开同种异体骨或者自体骨植骨，均骨性愈合。术后肘关节功能按casseban评分系统评分：优15例，良4例，可1例，差1例。结论：肱骨髁间、髁上粉碎性骨折采用尺骨鹰嘴截骨入路，可充分暴露骨折端情况，视野清楚，有助于术中复位固定，是一种值得推广的肱骨髁间、髁上粉碎性骨折手术入路。

【关键词】肱骨髁间；髁上粉碎性骨折；尺骨鹰嘴；克氏针；“Y”形钢板

TreatmentExperienceofComminutedFractureofIntercondylarHumerusandSupracondylar

YuanWenjie

【Abstract】Objective:TheObjectiveoftheessaywastoexplorethesurgicaltechniquesandclinicaleffectofcomminutedfractureofintercondylarhumerusandsupracondylarpatientswhoweretreatedbyposteriortruncationolecroanonapproachexposureandKirschnerwirecombinedwith"Y"steelplates.Methods:Wehospitalized21comminutedfractureofintercondylarhumerusandsupracondylarcasesfrom2007to2010,andtherewere16malecasesand5femalecases.Theiragevariedfrom17to74,andtheaverageagewas45.5.Amongthese,therewere11rightfractures,10leftfractures;17freshfracturescases,4chronicfracturescases;8caraccidentcases,6highaltitudefallinginjurycases.Results:Allpatientswerefollowedupfor1-3years,andtheaveragefollow-upyearis2.Allcaseswereradiographicunionwithoutelbowandvalgusdeformity,and3latehealedcaseswereradiographicunionafterallograftorautogeneousbonegrafts.Accordingtocassebanscoringsystemofpostoperativefunctionalevaluationforelbows,therewere14excellentcases,5goodcases,1passablecaseand1badcase.Conclusion:posteriortruncationolecroanonapproachexposurecanfullyexposurethefractureconditionwhichhelpedresetandfixinoperationwithcleareyeviewandwereworthspreading.

【KeyWords】comminutedfractureofintercondylarhumerusandsupracondylar;olecroanon;Kirschnerwire;"Y"steelplates

【中图分类号】R640【文献标识码】B【文章编号】1672-2523（2011）04-0059-02

肱骨髁间、髁上骨折是常见的骨折种类，约占所有骨折的2%—3%，以幼儿及青少年为多。近年高能量损伤逐渐增多，且无年龄差异，肱骨髁间、髁上骨折病例较往年增多。因该部位解剖特殊的特点，手术中涉及到关节面的平整，单一内固定很难达到稳定及牢固，导致不能如期进行功能锻炼、往往遗留下骨折的畸形愈合，关节强直及创伤性关节炎等一系列并发症，使病人不能正常生活。

我院自2007—2010年共收治21例肱骨髁间、髁上粉碎性骨折患者，采用后路截断尺骨鹰嘴入路暴露，使用交叉克氏针和“Y”形钢板治疗，取得良好效果。现报告如下：

1临床资料

本组21例肱骨髁间、髁上粉碎性骨折患者中，男16例，女5例；年龄17—74岁，平均年龄45.5岁；右侧11例，左侧10例；新鲜骨折17例，陈旧性骨折4例；车祸8例，摔伤7例，高处坠落伤6例。

2治疗情况

2.1内固定材料“Y”型解剖型钢板或钛板；1.5mm或2.0mm克氏针。

2.2手术方法[1]采用健侧卧位，气囊止血带止血。取肘后正中切口，切开皮肤及皮下组织，在肱骨内上髁后侧的尺神经沟中寻找尺神经，并将尺神经游离，同时注意保护尺神经，避免其在手术中受到损伤。沿肱三头肌两侧缘锐性向近端游离至肱骨骨质约4厘米，用小骨凿自尺骨鹰嘴基底部斜行凿断尺骨鹰嘴，将截断的尺骨鹰嘴及肱三头肌整体向上方掀起，即可清楚暴露肱骨髁间、髁上骨折情况。（1）首先直视下整复肱骨髁间骨折块复位，自肱骨外髁横行打入一枚克氏针，平行肱骨关节面至肱骨内侧髁，空心钻头打孔后，拧入空心钛钉固定，恢复肱骨关节面宽度及平整性。（2）整复肱骨内、外侧柱碎裂骨折块与肱骨近端复位，并用克氏针临时固定，恢复外侧柱皮质骨及内侧柱皮质骨的连续性，将碎裂严重复杂的骨折，变为单纯髁上骨折。(3)整复简单化肱骨髁上骨折复位，使用2.0mm克氏针分别从内、外髁处进针，通过内、外侧柱进入同侧肱骨皮质骨内，放置“Y”型钢板固定。最后剪断多余克氏针并折弯，针尾留于皮外，术后石膏托固定。（4）整复尺骨鹰嘴截骨处解剖复位，常规张力带钢丝固定。

2.3结果我们对患者术后跟踪随访1-3年，平均2年。21例患者都达到骨性愈合,未见肘内、外翻畸形。4例患者延迟愈合，经二期切开同种异体骨或者自体骨植骨，都达到骨性愈合。术后肘关节功能按casseban评分系统评分：优15例，良4例，可1例，差1例。

3讨论

肱骨远端骨有其自身特点，诸如皮质较薄，形态也不太规则，特别是C2、C3型的骨折，内、外侧柱状皮质骨往往碎裂严重，与远近端骨段不同程度分离，并伴有游离骨折块的存在，造成钢板固定比较困难，尤其是伴有骨质疏松症的病人，采用单一的内固定方法很难达有效的固定；术中由于尺骨鹰嘴阻挡，髁间骨折往往暴露不充分，影响术中复位，难以保证关节面平整光滑，采用尺骨鹰嘴截骨入路，可充分暴露骨折端情况，视野清楚，有助于术中复位固定，是一种值得推广的肱骨髁间、髁上粉碎性骨折手术入路。

3.1解剖结构肱骨远端由内侧柱、外侧柱和同一关节轴围成一个三角区域的远端肱骨滑车组成。内侧柱状皮质骨向远侧延续为内上髁。外侧柱由皮质骨、外上髁和肱骨小头组成。滑车和鹰嘴窝或冠状突窝组成柱间的三角。临床上可利用内外侧柱状皮质骨较厚的特点，用两枚克氏针分别从同侧内、外髁穿过骨折端，随即穿入近端柱状皮质骨内，就可以在短时间内获得较为稳定的固定。选用后侧入路虽可清楚暴露髁上骨折情况，但由于尺骨鹰嘴阻挡肱骨部分滑车及小头暴露，影响术中髁间骨折暴露及对骨折完整情况的判断，不利于髁间碎裂骨折块复位及固定。

3.2手术入路（1）传统的方法是采用肱三头肌舌形瓣入路，此法虽暴露充分，但伴随着创伤大的缺点，使肱三头肌的连续性受损，并且由于肌肉断面的出血，导致周围疤痕粘连，影响了病人术后早期功能锻炼的效果。（2）纵形劈开肱三头肌，特别是剥离其在鹰嘴部分附着点，虽可以充分地暴露整个肱骨髁的后侧面，有利于手术中对骨折类型及复位固定的准确判断，操作简单，但由于尺骨鹰嘴阻挡，髁间骨折暴露较困难，术中难以确保关节面解剖复位，且增加了术中的固定难度。（3）尺骨鹰嘴截骨入路可充分显露髁间骨折情况，方便髁间骨折复位，有助于术中关节面整复及固定，虽然人为造成了另一部位新的骨折，但如果截骨方式正确，固定可靠，创伤性关节炎或骨不愈合则很少发生，易被家属及患者接受。

3.3内固定方式选择在内固定材料的选择上，近年来多数业内人士都建议用内、外侧双钢板或“Y”型钢板来实施固定。但是针对C2、C3型肱骨髁上骨折患者，由于骨折部位内外侧柱状皮质碎裂，且与远近端都分离，选用钢板来固定的时候，远端的螺钉不能起到有效的固定作用，导致钢板固定的稳定性相对降低，在临床上经常会出现两种不良情况：（1）手术后骨折端移位，造成骨折部位延迟愈合或不愈合，甚而至于畸形愈合，部分病人往往要承受二次手术的伤痛，进行二次手术固定外加植骨。（2）因为内固定的稳定性差，术后的外固定时间相对延长，经常导致关节强直，对病人的正常生活造成很大影响。但是如能在骨折复位以后，用克氏针分别从内、外髁通过碎裂的骨块，随即穿入同侧的近端柱状皮质骨内，就能够在短时间内达到对局部骨折端的有效稳定。这样的选择，既有利于钢板的放置固定，又能够发挥克氏针辅助钢板固定的作用，同时还具有一定的支撑性。我们综合患者年龄、骨折类型，以及术后采用X线对患者骨折愈合的复查情况，发现在一般情况下，患者4—6周就可以拔除克氏针，随即就能开始肘关节功能锻炼。采用此种方法的21例患者都取得了良好的效果，充分证实，在治疗肱骨髁上、间粉碎性骨折方面，钢板结合克氏针不失为一种有效的、值得推广的方法。

3.4术式要点（1）术中要妥善保护尺神经，对术前就有尺神经损伤症状的病人，可以同时行尺神经前置。（2）术中尺骨鹰嘴截骨与部分游离肱三头肌一起向上掀起后，即可充分暴露肱骨后面观，以便准确了解骨折类型，方便复位及固定操作。（3）截骨面采用斜行截骨，可增加骨折端接触面积，有助于术后骨折愈合，减少骨折迟延愈合及不愈合发生；截骨线选在尺骨鹰嘴窝底部，可减少对关节面影响，防止术后创伤性关节炎的发生。（4）对内、外髁柱状骨块的软组织要尽量保留，以免骨不愈合或骨块坏死。（5）术中要仔细判断髁间碎裂骨折块与内、外髁之间的关系，力争解剖复位，以便恢复肱骨髁部宽度，防止术后髁部缩窄，影响肱桡及肱尺关节运动轨迹，导致术后发生关节疼痛及屈伸活动障碍。（6）克氏针必须穿入同侧的近端柱状皮质骨内，绝对不允许克氏针沿近端髓腔滑行进入，导致克氏针的稳定性降低或失效；如果同侧柱状皮质骨较薄，必要时可穿透对侧皮质骨。（7）术后要坚持针尾点酒精，避免针道感染，以免引起逆行性骨感染，造成严重的后果。（8）综合患者年龄、骨折类型、手术固定是否牢固等情况，以及术后X线复查骨折愈合等多种因素，及早开始肘关节功能锻炼，防止出现术后肘关节强直等问题。