骨盆骨折外科手术治疗临床研究

骨盆骨折外科手术治疗临床研究

彭苍怀汤泽湘王林易类刘增华张宏

彭苍怀汤泽湘王林易类刘增华张宏（云南骨科医院）

【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2016）4-0013-02

随着社会的发展，骨盆骨折越来越多。我们自2005年1月至现在，在昭通市第一人民医院、云南骨科医院、昭通市巧家县人民医院、昭通市永善县人民医院、昭通市鲁甸县中医院、玉溪市通海骨伤医院外科手术治疗骨盆骨折91例，现报道如下。

1.资料与方法1．1一般资料本组91例，男65例，女26例。年龄8至78岁，平均37岁。

左侧32例，右侧35例，双侧20例，耻骨联合分离4例。车祸伤71例，砸伤6例，坠落伤11例，跌伤3例。合并同侧髋关节后脱位15例,合并同侧髋关节中心性脱位8例,合并骶髂关节脱位6例,合并同侧股骨头骨折1例，合并同侧股骨骨折4例,合并膀胱挫伤3例，合并尿道断裂5例。开放性骨折2例,闭合性损伤89例。髋臼骨折44例，其中后壁骨折9例，后柱骨折14例，前柱骨折13例，髋臼横形骨折3例，髋臼T形骨折4例。耻骨支骨折42例，其中双耻骨支骨折5例，坐骨支骨折11例,髂骨骨折16例。陈旧性骨盆骨折3例，合并髂外静脉破裂1例，受伤至手术时间3小时至23天，平均约8天。

1.2手术方法首选气管插管全身麻醉,耻骨联合分离患者取仰卧位,耻骨联合上横切口,分离精索或子宫圆韧带牵开保护,暴露分离的耻骨联合,应用双螺钉技术,专用器械整复耻骨联合分离,安装双重建接骨板螺钉内固定.若合并尿道膜部断裂则行尿道会师术,小儿耻骨联合分离也可全麻下闭合复位外固定器固定。耻骨上下支骨折明显错位者采取仰卧位,骨折同侧髂腹股沟入路,根据骨折部位,切口偏内或偏外,暴露股神经,髂外动静脉,精索或子宫圆韧带等结构,牵开保护切勿损伤,在重要结构深面肌肉下暴露并整复耻骨上支骨折安装重建接骨板螺钉内固定。髋臼后壁后柱骨折合并髋关节后脱位患者,手术时采取患侧向上侧卧位,Kocher-Langenbeck入路,暴露髋外旋肌群及髋关节后外侧关节囊,多数髋关节后脱位患者髋外旋肌群及髋关节后外侧关节囊已破裂,且髋关节后脱位术前已手法整复,若术前不能复位或不稳定的髋关节骨折脱位,术中均需予以整复,髋臼骨折予以重建接骨板螺钉内固定。髂骨后部纵形骨折患者,手术时采取仰卧位,骶髂关节前方入路,暴露髂嵴后部,沿髂骨内板剥离髂肌,暴露并整复骨折,两块重建接骨板螺钉内固定。髋臼横形或T形骨折,患侧向上侧卧位,K-L与髂腹股沟前后联合入路,暴露髋臼前后柱骨折予以整复两块或三块重建接骨板螺钉内固定,若同时有髋关节后脱位髋臼后壁骨折,则可通过K-L切口,予以复位固定.髋关节前脱位并同侧股骨头骨折患者,年龄轻应尽量行修复重建手术治疗，高龄患者双耻骨支骨折移位不多首选骨盆外固定架固定，合并髂外静脉破裂行髂外静脉破裂修补术加前路内固定术；不稳定性骨盆骨折创伤性休克暂行骨盆外固定架固定；需行前后联合入路内固定的髋臼骨折髋臼前柱骨折移位少前路可用骨盆外固定架少创固定，髂骨翼明显变形或骨折移位明显的TileA2.1型孤立髂骨翼骨折需行仰卧位开放复位骨盆重建接骨板螺钉内固定,TileA3.3型骶骨骨折伴有骶神经损伤,经CT和MRI检查,确认有骶管变形,骶神经受压,需行俯卧位骶骨椎板切除减压术，同时内固定，内固定材料可选择长直型骨盆重建接骨板接骨螺钉将两侧髂骨翼后部固定，或用长尾万向椎弓根螺钉钉棒系统内固定[1]1.3术后处理术后予以心电监护,合并髋关节后脱位患者用梯形枕维持患肢外展位，患肢可持续牵引,观察下肢末梢血循,足趾感觉与活动情况,观察伤口渗血情况,无禁忌症患者术后12H予以低分子肝素常规剂量皮下注射,每日一次,7-10天.预防下肢深静脉血栓形成.静滴足量有效抗生素预防手术切口感染,开放性骨折患者加强换药,换药时可局部应用高浓度抗生素,使用外固定器患者加强针眼护理,尿道断裂同时行尿道会师术患者按泌尿外科专科术后护理,同时安装股骨重建钉患者,早期应用下肢CPM(持续被动运动关节康复器),成人骨盆骨折内固定术后下床活动负重站立行走应在术后2-3月,儿童应在术后1-2月后。

2.结果随访2月至9年,骨折均愈合.1例耻骨支骨折患者行重建接骨板螺钉内固定术后发生手术切口感染,二期手术取出骨盆重建接骨板螺钉同时行病灶清除术后渐愈。1例发生股骨头无菌性坏死,无1例死亡,无1例发生下肢深静脉血栓,无1例发生重要血管神经损伤,无1例发生螺钉进入髋关节或骶管,三例合并尿道断裂患者,拔除导尿管后均有不同程度排尿困难,经定期行尿道扩张治疗后痊愈.所有病例均能不扶拐站立行走,多数患者步态正常,少数跛行。

3讨论骨盆位于人体躯干的基底,上连脊柱,下接下肢,支持体重,同时支托腹部,包容并保护若干重要器官,女性骨盆并为骨性产道,骨盆损伤多由于高能量外力所致，,随着现代文明的进步,交通运输车辆的增多,交通事故伤的发生率大为增加,严重的骨盆损伤在临床工作中会经常碰到。在骨关节损伤中,虽然骨盆损伤的发生率并不突出,但死亡率和致残率却不成比例地明显居高,骨盆损伤成为严重影响现代人们健康生活的重大问题,为此许多学者对骨盆损伤的诊断治疗做了大量的研究工作,国外骨科医生对骨盆骨折的关注始于20世纪40年代,到了80年代，随着对骨盆骨折各种损伤机制的认识加深和长期的临床治疗观察,骨盆骨折的诊断治疗方案逐渐成熟,自90年代始,国外对复杂性骨盆骨折开始进行规范的手术治疗[2],国内对骨盆骨折的认识稍晚于国外,各医院骨科长期对骨盆骨折以非手术治疗为主,2000年以来,我们在做好大量准备工作的情况下,对各类骨盆骨折患者予以外科手术治疗,包括一些复杂性骨盆骨折,取得了良好的疗效。过去对耻骨联合分离,多采用骨盆夹和骨盆兜悬吊牵引固定[3],患者痛苦大,疗程长.现在对耻骨联合分离大于2.5cm者,行切开复位内固定手术治疗,疗效显著,若因耻骨支骨折移位,压迫尿道或阴道,开放性耻骨支骨折可在清创术后,将耻骨支骨折复位内固定,或切除造成压迫的骨折断端,闭合性骨折可切开复位并用重建接骨板螺钉内固定耻骨上支骨折和耻骨联合分离,耻骨下支骨折因位置深且位于会阴部,一般不作切开复位内固定,并且耻骨下支骨折随着耻骨上支骨折的复位内固定而得到相应的复位与稳定,合并尿道膜部完全断裂者,可同时行尿道会师术,对于未婚年青女性,耻骨上支骨折移位造成真骨盆入口狭窄者,也需手术切开复位内固定防止骨性产道狭笮。耻骨联合分离及TileB,TileC型耻骨支骨折手术治疗采用髂腹股沟入路,需解剖暴露髂外动静脉,股神经,精索或子宫圆韧带,骨盆重建接骨板螺钉需安装于这些重要结构深面肌肉之下,切勿损伤这些重要结构.孤立的髂骨骨折除非有太多的移位一般不作切开复位内固定,Gustilo-AndersonI型II型开放性髂骨骨折也可在彻底清创后行简单有效的内固定,闭合性髂骨骨折切开复位内固定入路及手术方法比较简单,但靠近骶髂关节的髂骨后部纵形骨折因骨折波及坐骨大切迹,有的严重移位,,有的还合并其它部位骨盆骨折,手术切开复位内固定较难,还需注意内固定接骨螺钉不能进入骶管,不能进入盆腔过深,否则伤及脊髓马尾神经或盆腔大血管神经及内脏导致严重后果.髋臼骨折手术适应症[4]：患者比较年青,无严重的骨质疏松,一般情况良好,无严重的内科禁忌症,髋关节不稳定,髋关节头臼匹配不良,合并同侧坐骨神经损伤,合并同侧股骨骨折和膝部损伤,耻坐骨及骶髂骨骨折分离,对于髋臼后壁或后柱骨折的手术,患侧向上侧卧位,多采用K-L入路,用接骨螺钉或重建接骨板固定。髋臼横形或T形骨折患侧向上侧卧位,前后联合入路骨盆重建接骨板螺钉内固定。并非所有TileA型骨盆骨折均采用非手术治疗,如髂骨翼明显变形或骨折移位明显的TileA2.1型孤立髂骨翼骨折需行切开复位骨盆重建接骨板螺钉内固定,再如TileA3.3型骶骨骨折伴有骶神经损伤,经CT和MRI检查,确认有骶管变形,骶神经受压,需行骶骨椎板切除减压术同时内固定，复杂的TileC型骨盆骨折或陈旧性骨盆骨折的手术治疗,技术条件要求极高,确有手术指征者,最好在重建期转大城市大医院骨科手术治疗,或邀请经验丰富的骨科专家到当地为患者施行手术治疗,以免错过最佳手术治疗时机.骨盆骨折患者手术后,除静滴足量有效抗生素预防手术切口感染外,无禁忌症患者术后12H予以低分子肝素常规剂量皮下注射,每日一次,7-10天.以预防下肢深静脉血栓形成[5]，尚需鼓励患者肢体各组肌群的主动舒缩,加强伤口换药及专科护理。总之,骨盆骨折的外科手术治疗提高了骨盆创伤的治疗效果,显著降低了其死亡率致残率和并发症,是现代医学的又一奇迹。

参考文献：[1]马维虎，刘观燚，孙韶华，等.不稳定性骨盆环骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2008,28(5):358-363.[2]陈明斋，主编，外科学简史，第一版，上海；上海科学技术出版社，2001.[3]裘法祖，主编，外科学，第四版，北京，人民卫生出版社，1996.[4]周东生，主编，骨盆创伤学，第一版，济南；山东科学技术出版社，2003.[5]中华医学会骨科学分会，预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案），中华骨科杂志，2007，27（10）；790-792.