术中电生理监测辅助桥小脑区乙状窦后入路相关手术初步体会

术中电生理监测辅助桥小脑区乙状窦后入路相关手术初步体会

张敬卞晓星魏文峰刘平袁雪松

（江苏大学附属武进医院神经外科江苏常州213002）

【摘要】目的：探讨术中电生理监测在桥小脑区手术的应用及心得体会，并结合文献复习，对桥小脑区肿瘤切除术、微血管减术中电生理监测应用现状和进展进行分析。方法：回顾性总结分析16例采用术中电生理监测的桥小脑区肿瘤切除术、微血管减术的术中及预后情况，选取我科自2014年6月至2016年6月总计16份手术病例，其中有听神经瘤切除术3例，面肌痉挛或三叉神经痛微血管减压术13例，男7例，女9例，平均年龄（49.6岁）；纳入标准：所有病例均在全麻下行乙状窦后入路开颅，并成功完成，术后清醒存活，术中均应用颅神经电生理监测。结果：总结病例中，3例听瘤患者，有2例术中波形提示患侧听觉诱发电位降低，术后伴有听力下降，1例正常。微血管减压术中监测13例，面肌痉挛9例、三叉神经痛4例，术中监测提示的波形变化与术后症状恢复情况，均有正相关性。结论：术中电生理监测技术对于辅助术中手术操作，指导肿瘤切除并神经功能保护有确切作用，监测波形及数据变化对术后神经功能康复及评估预测有积极意义。

【关键词】术中电生理；神经功能监测；桥小脑角区；文献复习

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）36-0180-03

做为一种新兴的技术，术中电生理监测已经在各大教学医院、中心医院神经外科逐渐开展起来，颅脑手术术中应用电生理监测神经功能及周围肌电反应，通过术野及术野周围电极探头探测的电生理信号，在终端输出并显示为特异性信号，指导临床手术操作，判断神经束功能及走向，辨别大脑皮层支配区域及皮层分界线等等，有重要意义[1-3]，笔者科室自引进术中电生理监测设备以来，已成功应用于多例手术操作，取得了满意效果，本文通过回顾性总结16例术中应用病例，并结合文献复习，探讨心得体会，汇报如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取我科自2014年6月至2016年6月总计16例桥小脑区肿瘤切除术、微血管减术病例，均应用了术中电生理监测术，总结病例资料及手术、预后情况。其中有听神经瘤切除术（3例），面肌痉挛减压术（9例）或三叉神经痛（4例）微血管减压术，男7例，女9例，平均年龄49.6岁。纳入标准：所有病例均在全麻下行乙状窦后开颅手术，并成功完成，术后清醒存活，术中均应用颅神经电生理监测。临床表现：16例患者均自发起病，无手术史。听神经瘤2例有患者听力下降，耳鸣，1例听力正常，均无面瘫。三叉神经病痛、面肌痉挛病史均>18个月。术前生活均能自理。

1.2术中监测方法

（1）所有手术患者均行插管全麻，肌松药物采用微泵控制，麻醉诱导阶段给药，麻醉成功后即暂停备用，如术中无气道压异常增高、血压心率异常等特殊肌松相关异常情况，不使用肌松药物。侧后方开颅，经乙状窦后入路入颅，所有纳入研究病例，均无术中唤醒。（2）术中应用凯威（美国Cadwellcascade术中电生理监测仪），监测时间自麻醉开始后，手术铺巾前留置外周电极探针并固定。（3）监测方法及评价指标(参照国内相关专科中心实践规范[4])：面肌痉挛微血管减压监测方法：双侧颧支（颧弓处）及下颌缘支（下颌角处）安装刺激电极，双侧眼轮匝肌、口轮匝肌处置入记录电极，刺激电流氓15mA，单个刺激，区域30～3000Hz，增益100uV/p，分析时间50ms；三叉神经痛微血管减压监测方法、听神经瘤切除术中监测方法原理大致同面神经，监测点少许改动，其中听神经瘤切除术时，术野放置无菌消毒刺激单极探头或Wick棉纱探头；监测各颅神经外周分支的潜伏期和波幅变化。4、再根据患者术后症状缓解程度判断预后，结合术中监测波形数据分析。症状完全缓解或明显减轻为良好，无改善或有症状加重为效果不佳。

2.结果

总结病例中，3例听瘤患者，有2例术中波形提示患侧听觉诱发电位降低，术后伴有听力下降，1例正常。微血管减压术中监测13例，其中面肌痉挛9例、三叉神经痛4例，术中监测提示的潜伏期及波形变化与术后症状恢复情况，均有正相关性。

3.讨论

3.1监测原理及技术进展

颅神经功能正常工作时，通过释放生物电来支配终端感受器，这一传导和反馈的过程，持续贯穿着局部电位的变化，而当病变侵袭或阻隔、术中操作损伤时，会影响正常的生物电变化，而通过监测设备将这些正常及异常变化用波形直观的显示出来并解读，并特异性的指导外科学术中应用，一直是近年来医学电生理学的研究热点，电生理监测技术通过在手术中对脑皮层的电位变化、颅神经的直接刺激监测或周围支配感受器的监测，减少手术致残率，提高手术质量和术后康复率[5],目前，在大型的医疗单位神经外科，对于复杂颅底手术、甚至神经内镜手术[6]，术中电生理监测已经做为一种常规辅助监测手段，与超声刀CUSA、荧光显微镜、术中神经导航、术中唤醒等技术一起，为术中神经功能保护提供辅助。

3.2临床应用现状及局限

术中电生理监测应用以前，术者对神经损伤及其所支配感受器功能障碍缺少及时的、确切的客观指标提示，术中具体操作多基于术者经验、既往体会等，个体差异性较大，后续发展应用术中CT及术中磁共振等，边操作边复查，虽然提供了一种辅助，但也存局限性，术中荧光显微镜及超声刀的应用，对保护脑功能皮层及重要神经纤维有了更进一步的发展。但肉眼观的完整型，并不能保证神经功能在电生理上的完好，术中电生理监测的引入及应用，提供了一种实时的、直观的观察神经电活动与反馈的方法，能更好的指导临床工作，目前国内主要在较大的区域性医疗中心应用，一般有专门的电生理学科和人员进行操作与配合，部分地市级专科也有应用，主要为神经外科专人学习或电生理学科合作监测应用，也偶见有同行报道相关研究体会。

3.3本科室开展范围及体会

综合上述病例，本科室在听神经瘤切除、面肌痉挛微血管减压、三叉神经痛微血管减压等颅底相关术式成功应用术中电生理监测，指导手术操作及术后功能评估，在术后功能康复评估和生活自理能力上，也有一定的指导意义。但是，单凭术中电生理监测并不能完全防止或避免持续性、永久性神经损伤，关键还在于术者术中直视下操作，以及肉眼观察切除方式及范围。另外，由于术后脑血管痉挛、局部细胞水肿等术后病理生理效应的存在，也不能通过术中电生理完全和正确评估术后神经功能残留和恢复的程度，尤其在原有病变较大[7]，占位效应明显、颅神经及血管受压时间较长时，则术中监测结果与术后康复情况关联性较小，指导意义不大。对于微血管减压病例，大部分术中显示波形无改变，术后仍存在一定的复发概率，可能与关颅后脑脊液循环恢复及局部神经血管漂移有关。

3.4争议及局限性

对于中颅窝及桥小脑区肿瘤切除术，一直以来神经功能的完整保护仍存在争议，追求肿瘤全切来讲，颅神经功能的损伤就可谓不可避免的医源性损伤，而部分学者提倡术中保留神经完整性以避免损伤术后神经功能，提高生活质量[8]，但肿瘤的次全切除或部分切除又会提高术后中远期的复发率。而术中电生理本身的局限性和不确切性，又会影响术中方式的判断和手术方式的取舍，同一医疗单位不同术者对手术方式及预后的不同选择，都会影响术中电生理及预后相关性研究结果的准确性。另外，当监测运动神经的外周感受器时，对麻醉的肌松程度有相应要求，对中枢功能皮层如语言、手指活动等进行电生理活动刺激与反馈时，术中唤醒麻醉，对整个麻醉和手术团队的配合要求较高，也阻碍了这一技术的应用和推广，进而限制了临床经验的总结和技术进步。

4.结论

综上所述，术中电生理监测技术作为一种前沿的医学技术，对于辅助术中手术操作，指导肿瘤切除并神经功能保护有确切作用，监测波形及数据变化对术后神经功能康复及评估预测有积极意义。

【参考文献】

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