实时超声监测经皮肾镜取石术治疗上尿路结石71例临床分析

实时超声监测经皮肾镜取石术治疗上尿路结石71例临床分析

吕军1赵亚平2武阳3*

吕军1赵亚平2武阳3*

(1新疆鄯善县人民医院功能科838200)

(2解放军第四七四医院特诊科838200；3解放军第四七四医院泌尿外科838200)

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）18-0124-01

【摘要】目的探讨实时超声监测下经皮肾镜取石术治疗肾及输尿管上段结石的技巧及疗效。方法回顾性分析71例肾及输尿管上段结石临床资料。结果一期结石清除率88.31%，无穿刺并发症发生，无难控制出血和感染及残石梗阻。结论经皮肾镜治疗结石中应用实时超声监测可提高成功率和安全性及减少结石残留和并发症。

【关键词】经皮肾镜取石术上尿路结石实时超声监测

经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗肾结石和输尿管结石等上尿路结石的主要微创手术方法。超声引导下的PCNL因操作简便、安全、微创而被广泛应用。大多临床医生仅将超声显像用于引导经皮肾穿刺过程，而碎石取石、寻找残留结石及碎石后放置输尿管支架管均在肾镜或输尿管镜监视下完成。2007年12月至2012年8月，我院采用实时超声监测经皮肾镜取石术治疗上尿路结石71例，取得良好效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组71例，男43例，女28例，平均年龄44岁。双肾结石6例（12侧），其中多发结石8侧，不完全铸型结石2侧，完全铸型结石2侧。单侧肾结石52例，均为多发结石（其中伴同侧输尿管结石3例）。单纯输尿管上段结石13例，均为单发结石。伴有肾积水65例，有ESWL史11例，有手术取石史5例。患者术前影像学检查包括彩超检查、尿路平片+静脉肾盂造影（IVU）、CT尿路成像+三维重建。根据尿路平片和CT测量的结石大小为横径1.2-4.7cm，纵径1.5-6.5cm。对于有尿路感染者，术前行细菌培养及使用抗生素控制感染后实施手术，双侧肾结石分期进行PCNL，单侧肾结石伴对侧输尿管结石先ESWL或输尿管镜碎石处理对侧结石。

1.2方法

采用气管插管全身麻醉，在膀胱镜下行术侧输尿管插管置入5F输尿管导管，并与留置尿管固定，导管接生理盐水持续滴注造成人工肾积水。取俯卧位，腹部垫高以扩大肋间隙。首先用PhilipsIU22彩色多普勒超声诊断仪(扇形凸阵探头频率3.5MHz)定位术前影像,定位所制定的目标肾盏及确定对应的皮肤穿刺点，穿刺点选择在腋后线和肩胛线之间，11肋间或12肋下。在超声监测下用经皮肾穿刺套件建立工作通道：先用18G穿刺套管针在超声引导下穿刺目标盏，拔出枕芯见尿液溢出后置入金属导丝，反复观察超声影像，调整角度以保证导丝进入集合系统。皮肤做小切口后沿导丝依次用筋膜扩张器扩张至16F，并留置工作鞘，期间用超声实时监测扩张深度及工作鞘位置。先用F9.8输尿管镜观察通道建立情况及结石位置，然后气压弹道碎石仪击碎结石并冲去结石，大的结石用取石钳取出。对于大的铸型结石采用两通道碎石。碎石结束后再次行超声检查有无残留结石，并指导输尿管到达残石部位继续碎石取石。对于单通道不能处理残留结石，在超声引导下建立第二通道进行碎石取石术。确定结石取尽后在输尿管镜下留置输尿管支架管，并用超声检查支架管位置，如发现扭曲打折或不到位则重新放置。从工作鞘放置F16肾造瘘管，妥善固定后结束手术。

2结果

71例患者共实施77侧PCNL手术，均选择一期手术，其中单通道碎石72例次，双通道碎石5例次，在超声引导下穿刺均成功。一期结石清除率88.31%（68/77）,平均手术时间82.5±41.3min，术中或术后输血12例次，无气胸、血气胸等穿刺并发症发生，无难控制出血。9例患者因结石大，手术时间长，失血量，术者主动放弃一期碎石，留置肾造瘘管1周后二期碎石成功。术后复查尿路平片输尿管支架管位置均正常，未发现需要二期手术的残留结石，无严重感染。随访3月无残留结石引起的梗阻发生，患者症状消失或减轻，肾积水均明显改善。

3讨论

近年来输尿管软镜及腹腔镜取石为解决肾及输尿管上段结石提供了可选择的方法，但经皮肾镜碎石(PCNL)仍然是治疗上尿路结石的首选方法，尤其对于复杂肾结石，PCNL具有创伤小、结石清除率高等不可取代的优势。

PCNL的关键步骤就是经皮肾通道的建立，目前PCNL常用的引导穿刺方法是X线，超声及CT。目前国内大多采用超声引导的PCNL。超声引导的PCNL可清晰显示肾脏集合系统及各肾盏的位置，穿刺经过的组织以及进针的角度深度，而且彩超定位更能反映肾脏的血供情况，穿刺时可做到避开血供丰富的肾组织，且术者可应用实时超声监测穿刺过程而不影响手术。本组71例患者77例次PCNL，从经皮肾穿刺到工作通道建立、气压弹道碎石取石、寻找残留结石及放置输尿管支架管均采用实时超声全程监测，在通道建立成功率、结石清除率以及减少并发症上均有明显优势。

参考文献

[1]李高远，杨国新，等.彩色多普勒超声引导无血管化穿刺行经皮肾镜超声弹道碎石术治疗肾结石.中国医学创新，2012;9.