甲状腺功能亢进症诊断与治疗

甲状腺功能亢进症诊断与治疗

郭丹

郭丹（大兴安岭地区第二人民医院165000）

【中图分类号】R581【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0232-03

【关键词】甲状腺功能亢进症诊断治疗

Graves病(简称GD)，最多见，占甲亢的80％～85％以上，是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。多数以高代谢症候群，弥漫性甲状腺肿大为主要表现，故又称毒性弥漫性甲状腺肿，尚可见突眼及胫前黏液水肿或指端粗厚等。上述症状可次第或单独出现。

【病因及发病机制】

GD病因及发病机制尚未完全阐明，已明确的有：

(一)遗传

GD有家族发病倾向，是多基因、多因素的遗传性疾患。中国人与HLA-Bw46、HLA-B5有关。

(二)自身免疫

是器官特异性自身免疫性疾病。主要为T、B淋巴细胞功能缺陷，合成针对自身甲状腺抗原的抗体TRAb(TSH受体抗体)。TRAb可结合到TSH受体的不同位点，TSH受体抗体分TSH受体刺激性抗体、TSH刺激阻断性抗体和甲状腺生长免疫球蛋白三类。其中TSAb(TSH受体刺激性抗体)，可直接作用于甲状腺细胞膜上的TSH受体，刺激甲状腺细胞增生，分泌亢进，是GD的主要原因。

(三)感染、创伤、精神刺激等作为始动因素破坏机体免疫稳定性，使有遗传性免疫监护和调节功能缺陷者发病。

【临床表现】

多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急剧起病；20～50岁女性最多见，但可发生于任何年龄；老年和儿童患者表现常不典型。

(一)甲状腺毒症表现

1.高代谢综合征

疲乏无力，怕热、多汗，皮肤温暖、潮湿，低热，多食善饥，体重下降等。

2.心血管系统

心率增快(静息或休息时仍快)、心音增强，收缩压增高、舒张压降低致脉压增大，可有房性期前收缩；重则出现严重心律失常、心脏扩大、心力衰竭，称甲亢性心脏病。

3.精神神经系统

神经过敏、易激动、焦虑、注意力不集中、多言多动、记忆力减退，但也有寡言、抑郁者；腱反射活跃，舌、双手向前平伸时可出现细震颤。

4.肌肉骨骼系统

多有肌无力、肌萎缩，呈慢性甲亢性肌病。有些病例可伴有周期性瘫痪、重症肌无力等。可有骨密度降低。

5.消化系统

稀便、排便次数增加；肝功能受损(甲状腺激素对肝脏的直接毒性)，有时呈显性黄疸、肝大。

6.血液系统

白细胞计数减少，可伴血小板减少性紫癜；部分病人有轻度贫血。

7.生殖系统

女性常有月经稀少、闭经；男性可有阳痿、男性乳房发育；生育力下降。

8.皮肤、毛发表现

皮肤光滑细腻、温暖湿润，部分患者可有颜面潮红；毛发稀疏脱落，可有斑秃；约5％患者出现典型胫前黏液性水肿(多见小腿胫前下1／3，对称性、非凹陷性，呈橘皮样表现，严重时呈橡皮腿)。

(二)甲状腺肿大

呈弥漫性对称性肿大，质软，无压痛，随吞咽上下活动，可伴有震颤及血管杂音。

(三)眼征

1.单纯性突眼(良性突眼)由于交感神经兴奋性增加，眼外肌群及提上睑肌张力增高所致，随着治疗可恢复。突眼度≤18mm，可无自觉症状，仅眼征阳性：①上睑挛缩、睑裂增宽；②下视时上睑不能随眼球下移或下移滞后；③瞬目少(<5次／min)、凝视；④向上看时前额皮肤不能皱起；⑤辐辏运动减弱，双眼聚合不良等。

2.浸润性突眼(恶性突眼)与眶后组织的自身免疫炎症有关，可单独存在或与甲亢并存，为眶内和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致，突眼度>18mm；患者可主诉眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降，结膜充血水肿、眼睑肥厚、眼球固定、角膜外露，重则失明。

(四)特殊临床表现及类型

1.甲状腺危象(甲亢危象)

(1)诱因：感染、严重精神刺激、131碘治疗、手术准备不充分、创伤、严重的药物反应、心肌梗死等。

(2)表现：原有甲亢症状加重，①T≥39℃；②心率≥140次份；③厌食、呕吐、腹痛、腹泻、气促、大汗、休克；④嗜睡、烦躁、谵妄或昏迷；⑤可合并心衰、肺水肿、严重水电解质紊乱等。

2.淡漠型甲亢

多见于老年患者，发病隐匿，临床表现不典型，全身症状较重，常表现为嗜睡、抑郁淡漠、心动过缓、厌食、腹泻、恶病质；或以慢性肌病、甲亢性心脏病表现为主。

【有关检查】

1.血清游离T3、游离T4(FT3、FT4)

甲亢时增高，不受血清甲状腺结合球蛋白(TBG)影响，灵敏度、特异度均高于总T3(TT3)、总T4(TT4)，可用于诊断妊娠甲亢。

2.血清TT3、TT4

不受外来碘干扰，甲亢时增高，但受TBG影响，妊娠等因素使TBG变化时不应依靠此项检查作诊断。

3.TSH

血清TSH浓度变化是反映甲状腺功能最敏感的指标，明显降低时有助于甲亢诊断。

4.甲状腺自身抗体测定

甲状腺刺激抗体(TSAb)、TSH受体抗体(TRAb)阳性有助于GD诊断，并可评价疗效和预后。

5.甲状腺摄131碘率

甲亢诊断符合率达90％。正常值3小时5％～25％，24小时20％～45％，高峰在24小时出现；甲亢患者摄碘率增高且高峰前移。孕妇及哺乳期妇女禁用。

6.其他

T3抑制试验、TRH兴奋试验等。

【诊断要点】

实验室检查(T3、T4增高，TSH降低，TSAb或TRAb阳性、甲状腺摄131碘率增高且峰值前移等)为GD的主要诊断依据，结合病人怕热、多汗、激动、纳多伴消瘦、静息时心率过速、特殊眼征、甲状腺肿大等症状体征多可确诊。

【治疗要点】

(一)一般治疗

保证休息及营养，可适当使用镇静剂。

(二)抗甲状腺药物(ATD)

为Graves病内科治疗的基本手段。常用药有硫脲类和咪唑类，硫脲类包括甲硫氧嘧啶(MTU，因其粒细胞减少发生率高，目前少用)和丙硫氧嘧啶(PTU)，咪唑类包括甲巯咪唑(MMI)和卡比马唑(CMZ)。两类药物作用机制相同，均为通过抑制甲状腺腺泡细胞内过氧化物酶从而阻断甲状腺激素合成，其中丙硫氧嘧啶可阻断T4转变为T3，故严重病例或甲状腺危象可作为首选。抗甲状腺药物的使用分为三期：初治期丙硫氧嘧啶300～450mg／d或甲巯咪唑3040mg／d，约经4～8周，甲亢症状明显改善，血甲状腺激素水平基本正常后可逐渐减量称为减量期，每2～4周减量1次，至最小维持量进入维持期，硫脲类50～100mg／d或咪唑类5～10mg／d，维持1.5～2年甚至更长。复发是指甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后1年内，3年后则明显减少。抗甲状腺药物的副作用主要为粒细胞减少、药疹、肝功能损害，其中粒细胞减少为致命性，多于初治2～3个月及复治1个月内发生，危险期内需每周复查血WBC及分类，同时服用促进白细胞增生药，病人出现高热、咽痛等感染征象时要警惕粒细胞缺乏，如血WBC<3×109／L或中性粒细胞<1.5×109／L应考虑停药。

(三)手术

适用于甲状腺较大、压迫症状明显、结节性甲状腺肿、怀疑恶变者等。术前需抗甲状腺药物、碘剂等充分准备，以免诱发甲亢危象。浸润性突眼，严重心、肝、肾疾患不适宜手术治疗。手术可致永久性甲低、甲旁低、声带麻痹等。

(四)放射性碘

利用131碘释放β射线对甲状腺组织的选择性破坏作用达到减少功能性甲状腺组织的目的。适用于抗甲状腺药物治疗无效或不能手术治疗或反复发作的25岁以上的患者，禁用于妊娠、哺乳期妇女，肝肾功能差、活动性结核等病人。主要副作用为治疗初期可诱发甲状腺危象，应加强病情观察，后期可有永久性甲状腺功能减退。

(五)其他药物

1.β-肾上腺素能受体阻断剂

常用普奈洛尔(心得安)，小剂量可对抗甲状腺激素对心脏的兴奋作用，大剂量(160mg／d以上)可阻断T4转变为T3，用于改善甲亢初治期的症状、术前准备、131碘治疗前后、甲亢危象。哮喘者应使用美托洛尔、阿替洛尔等β1-受体阻断剂。

2.复方碘溶液

可减少甲状腺充血，抑制甲状腺激素释放，抑制外周，T4转变为T3，但均属暂时性，故仅用于术前准备和甲亢危象。

(六)甲状腺危象(甲亢危象)的治疗

1.迅速减少甲状腺激素的合成和释放

首选丙硫氧嘧啶600mg，口服或胃管注入，以后250mg，每6小时口服。给丙硫氧嘧啶后1～2小时给Lugol液或碘化钠，一般危象缓解后3～7天停用。

2.降低儿茶酚胺效应

无哮喘和心衰情况下给β-肾上腺素能受体阻断剂，如普奈洛尔30～50mg，每6～8小时口服一次。

3.糖皮质激素

可提高机体应激能力，抑制T4转变为T3，并降低周围组织对甲状腺激素的反应。可给氢化可的松200～500mg／d，逐渐减量。

4.对症及处理并发症

①高热可作药物或物理降温，必要时人工冬眠(氯丙嗪)。禁用阿司匹林，该药可与甲状腺结合球蛋白结合而释放游离甲状腺激素，使病情加重；②补液；③给氧；④积极治疗感染、肺水肿等并发症。

5.其他

上述治疗无效，血中T3、T4水平仍很高时，可采用血浆置换或血液透析、腹膜透析去除循环血中高水平的甲状腺激素，可缓解症状，但价格昂贵。

(七)浸润性突眼的治疗

1.甲状腺制剂可与抗甲状腺药物同服。

2.利尿剂可减轻眼周及球后水肿。

3.糖皮质激素及其他免疫抑制剂可消除局部炎症及抑制免疫反应，口服或球后及结膜下注射，早期炎症反应明显时有效。

4.局部治疗高枕卧位、低盐饮食、戴眼罩、墨镜、局部点眼药等。

5.球后或垂体放射治疗、眶减压术以上措施无效时可使用。

参考文献

[1]徐艳.老年人甲状腺功能亢进症76例临床研究[J].海南医学院学报，2005，12（5）：399.

[2]季小忠.治疗62例内科治疗后复发的Grave's病疗效分析[J].基层医学论坛,2007,11(2):124.