浅述疑难病从肝论

浅述疑难病从肝论

潘秀芝

潘秀芝(新疆昌吉市佃坝乡卫生院831103)

【中图分类号】R223.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）27-0397-02

【摘要】所谓的疑难病，是指一些久治不愈或前人缺乏有效治疗方法的疾病。临床症状或极其复杂，或极其缺少而难以确定病名、病因、病位、病性，这类患者往往求治于中西之间数月乃至数年。本人经过30年的临床实践，发现肝在疑难病的发生、发展上有着举足轻重的作用。治疗疑难病时抓住肝这个重要环节，从肝论治，每获显效。

【关键词】疑难病肝枢机失运敷和失度藏疏失常

一、“从肝论治”的理论依据

肝是人体的重要脏器之一，为魂之处，血之藏，筋之宗，属木，主动，主升，与胆、筋、爪、目等构成肝系统。具有生化气血，宣畅气机，疏通三焦，促进运化，调畅情志，抵御外邪，和调营卫，贮存血液，调节血量的作用。

（一）肝的枢机失运与疑难病

枢机者，关键也。《尔雅》曰：“制动之主曰枢机”。脏腑枢转正常则气血周流，升降有序，出入有节，开阖有度，人体安和，故有“拔动枢机，可动全局”之说。肝的枢机就是指肝具有启动阴阳升降出入开阖正常之功能。正如沈金鳌所说：“故一阳发生之气，起于厥阴，而一身上下，其气无所不乘，肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化，若衰与亢，则能为诸脏之残贼。”

疑难病的病因尽管非常复杂，但仍然如普通病一样不外两个方面，一是外邪侵入，二是脏腑气血经络功能失调。不论外感还是内伤均可影响肝的舒畅，调达，导致肝的枢机失运，气机逆乱，升降出入开阖受阻，各脏腑功能失调，产生大量的病理产物，造成气滞，血瘀，痰浊，寒凝等。如《知医必辨》云：“人之五脏，唯肝易动难静，其他有病，不过自病，唯肝一病，即延及他脏”。

（二）肝的敷和失度与疑难病

《素问·气交变大论》曰：“东方生风，风生木，其德敷和”。《素问·五常政大论》亦云：“木曰敷和”。这里的“敷”就是宣散、推动、统摄之意；“和”是和谐、平和、适度之意。“敷和”就是指肝敷和少阳升发之气，推动各脏腑的生化代谢，使人体保持阴阳平和协调。肝胆同寄相火，激发温煦五脏六腑，为人体生命的动力。故朱丹溪强调：“人非此火，不能有生”。张锡钝亦云：“人之元气根于肾而萌发于肝”。肝又是将军之官，出卫气，保护人体不受外邪侵袭。肝的敷和功能正常，则气血畅通，卫气调和；若失敷和，敷布阳气和阴精失度，升降失常，就会导致气血津液代谢紊乱，产生一系列病理改变，成为疑难病的病理基础。

（三）肝的藏疏失常与疑难病

“藏”指“藏血”，“藏魂”；“疏”指疏泄，疏通。肝藏血就是说肝具有贮藏血液和调节血量的作用。正如王冰所说“肝藏血，心行之，人动则血运行于诸经，人静则血归于肝脏”。血舍魂，《血证论》指出：“肝之清阳即魂气也”。《灵枢·本神》谓：“随神往来者谓之魂”，指肝之阳气，在神的主宰下能够根据生命活动需要，应神而动，随神而变，从而主持人体内外组织器官的功能活动。肝主疏泄是指肝具有维持气血运行，促进消化吸收，调节精神情志，协助水液代谢，调理冲任二脉等作用。藏血是疏泄的物质基础；疏泄是藏血的功能表现。肝疏泄适度，气机调畅，则血能正常的归藏和调节。肝失疏泄则影响血液的归藏和运行。如肝气郁滞则血亦随之瘀滞，疏泄太过，肝气上逆，血亦随之气逆可致出血。

二、典型病例

（一）经行发热

高××，女，25岁，未婚，2010年3月初诊。2009年2月开始，月经20天一次，经行时发热，在37.5℃以上，伴胸满，胁胀，呕吐，心烦，头眩。经行一周，经净后发热亦退，每月如此。发热渐渐加重，有时高达39℃，西医检查无异常，多方医治不效。初诊时，正值经前期，症见胸闷胁胀，口鼻干燥，舌质微红，苔白略腻，脉弦数。综合脉证，此为肝经郁热所致，治以疏肝清热。处方：柴胡10克、青皮10克、陈皮10克、当归10克、赤芍10克、枳壳10克、香附10克、青蒿10克、黄芩10克、郁金10克、白术10克、厚朴10克、钓藤18克、炙甘草6克。服药时月经来，热势燔盛，口鼻燥热犹如喷火，三剂后头目清凉，发热消退。上方服用3个周期，每次经前开始服药6剂。随访半年，经来不再发热。

按：推敲本证病机，患者素来性格内向，有不如意事抑郁于怀。肝郁则气滞，肝脉络于胆，布于肋间，所以见胁胀；木郁横逆克土，故胸闷呕吐；相火附于肝木，木郁日久化火，引起发热；火性上炎，故头目眩晕。上方用柴胡疏肝散加减，因即将临经，防止动血，将川芎改为归身，胸闷不舒，苔又腻，湿热内蕴加白术，厚朴，热象明显加青蒿，黄芩，因肝经直上巅顶，肝火上扰，有动风之趋势，加钩藤18克，钩藤能平肝熄风，解除心热，对风火附木沿肝经上扰之证，有良好疗效。李时珍《本草纲目》载：“惊痫眩晕，皆肝风相火之病，钩藤通心包于肝木，风静火熄，则诸症自除”

（二）顽固性呃逆

元××，男，53岁，2011年9月初诊。自述呃逆频繁发3年余，尤为特殊的是，呃逆嗳气停止的时候，别人触摸他的任何部位立刻出现频繁嗳气紧接着接连不断的呃逆，每次1-2分钟，自然停止。停止后再次触摸其任何部位，又连续嗳气呃逆1-2分钟。为此曾在数个医院反复检查，始终没有得出确切诊断。除西药外，仅服中药达几百付。细察其证，除上述症状外，伴面色白，舌质淡红，苔薄白，消瘦乏力，食欲不振，口干口苦，脉虚大而弦。证属气阴俱虚为本，肝郁脾虚为标。治补气养阴以培本，疏肝理气，健脾化湿以治标，逍遥散加减。处方：醋柴胡10克、当归10克、白芍15克、党参20克、白术15克、茯苓15克、麦冬15克、生地20克、青皮10克、陈皮10克、夜交藤15克。上方加减服用20余剂，呃逆停止，触摸任何部位也不再发生。

按：呃逆多为肺胃之气上逆所致，常用降气药治疗。而此证用降气药不效，用理气药反有效，这是因为触摸身体任何部位均嗳气呃逆，是肝胃之气欲伸不能之象。欲伸其阳气而不伸者乃气虚兼郁之故。气虚者不补其气则伸之不能，气郁者不舒其气则伸之不可。故必须补舒并用。嗳气，呃逆有逆和郁两类，郁者但降不升则气逆反作，逆者，但舒不降则逆者更逆，故必须疏肝郁，才能取得好的效果。

三、临证心得

疑难病往往症状复杂多变，难于抓住重点，或冷或热，或上或下，或有或无，气血经络脏腑症状共存。治疗过程极长，用药又很复杂。根据临床经验，在疑难病的辨证论治时应注意以下几点：

（一）按照基本理论提出的基本论点，对所有证候进行综合分析。例如，冠心病，心律失常的患者，证见头晕胸闷，心悸心烦，疲乏无力，口苦咽干，舌苔薄白，脉弦细。既可解释为气虚，肝郁，又可解释为心气不足，但是如果综合起来分析，仲景所谓少阳证均可解释所有出现的症状。我们就应从少阳胆经去辨证治疗。

（二）症状繁杂，很多症状在性质上相互矛盾时，应以脉作为决定疾病性质的关键。有的疾病在症状表现上既有寒，又有热，既有虚，又有实，既有这个脏腑，又有那个脏腑的表现。临床辨证时很难确定其何者为主，何者为次，根据经验来看，若明查脉象就可确定主次。即脉为寒者以寒为主，脉为热者，以热为主，脉为虚者以虚为主，脉为实者以实为主。如尿频、尿急、尿痛为主的泌尿系感染，以膀胱湿热者多见，常用八正散进行治疗，但是慢性或反复发作的泌尿系感染，则效果不明显。这是辨证不清，认证不明所致。此时若能结合脉象去辨证可取得满意的疗效。脉沉者为膀胱气滞，可用理气通淋方。脉弦者，肝郁气滞，气郁化火，丹栀逍遥散治疗。脉细数者，为肾虚湿热，用知柏地黄丸加减。

（三）认真分析用药效果，结合脉证审慎分辨。治疗效果的好坏往往是衡量辨证论治正确与否的试金石。某些看起来完全是一个虚寒证的疾病，应用温阳散寒的药物治疗后，不但症状不改善，反而加重。这就说明该病不是一个虚寒证，而是其他原因所致。如果通过审脉、察色，见其色不虚，脉沉弦者，此必是肝郁所致，用疏肝方药治疗，可获显效。