高龄髋部骨折患者术后认知功能障碍原因分析及护理

高龄髋部骨折患者术后认知功能障碍原因分析及护理

聂小娟1王敏2

聂小娟1王敏2

(1浙江省杭州市江干区闸弄口街道社区卫生服务中心310004)

(2杭州市红十字会医院310003)

【摘要】目的通过对高龄髋部骨折患者术后认知功能障碍的临床分析，探讨其发生的原因及护理措施。方法选取18例术后出现认知功能障碍的患者请神经内科医生协助诊断，并加强监护，积极配合医生查找原因，针对发生原因进行治疗及护理。结果本组17例痊愈出院，1例转ICU治疗，因并发其它系统疾病致多脏器功能衰竭死亡。结论目前尚无单一治疗措施可阻止术后认知功能障碍的发生，减少术后认知功能障碍的发生和严重程度主要依赖医护人员加深对围手术期促发因素的认识，术后认知功能障碍是多种因素协同作用的结果，包括应激反应、疼痛刺激、合并疾患、睡眠障碍、陌生环境、手术打击、医护处理不当等，因此在护理老年病人上，护士应了解老年患者的特点，建立评估常规，术前尽可能调整全身状态，积极治疗基础疾病，术中避免各种诱发因素，术后严密观察病情，作出预防性的护理干预措施，同时在发病后及时准确诊断，采取合理的治疗措施。

【关键词】原因分析及护理高龄髋部骨折术后认知功能障碍

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）23-0060-02

【Abstract】PurposeBytheclinicalanalysisofpostoperativecognitivedysfunctioninelderlypatientswithhipfracture，exploreitscausesandnursingmeasures.MethodChoose18casesofpatientswithpostoperativecognitivedysfunction，withneurologyphysician-assisteddiagnosis，tostrengthenmonitoring.Patientsactivelycooperatewiththedoctorstofindoutthecause，thenbetreatedandnursingcare.ResultThissetof17patientsdischarged，1casetoICUtreatment，diedofmultipleorganfailurecausedbyotherdiseases.ConclusionCurrentlythereisnosingletreatmentcanpreventtheoccurrenceofpostoperativecognitivedysfunction，andreducetheawarenessofpostoperativecognitivedysfunction'soccurrenceandseverityismainlydependentonmedicalstafftodeepentheunderstandingoftheprecipitatingfactorsofperioperativeperiod，postoperativecognitivedysfunctionistheresultofthecooperationofavarietyoffactors，includingstressresponse，painstimulation，combineddisorders，sleepdisorders，unfamiliarenvironment，operationstrikes，impropermedicaltreatmentandsoon.Therefore，onthecareofsenilepatients，nursesshouldbeawareofthecharacteristicsofelderlypatients，establishanevaluationroutine，adjustthebodyasmuchaspossiblebeforesurgery，makeanaggressivetreatmentoftheunderlyingdisease，avoidavarietyofpredisposingfactorsinoperation，observethediseasecloselyafteroperation，makepreventivecareinterventions，atthesametime，accuratediagnosistimelyaftertheonset，takereasonabletreatmentmeasures.

【Keywords】Reasonsanalysisandnursingcare；Elderlyhipfracture；Aftersurgery；Cognitivedysfunction

术后认知功能障碍（Postoperativecognitivedysfunction，POCD）是指手术麻醉后数天内发生的意识、认知、定向、思维、记忆以及睡眠等方面的紊乱，是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合症[1]。该综合症可以在术后数天到数周发生，可能持续长久[2]。术后认知功能障碍患者存在坠床、跌倒、非计划拔管、自伤等安全问题，一旦发生，将不同程度地延长住院时间，增加术后病死率，影响患者生活质量，甚至干扰治疗[3]。安全目标管理是指对患者、工作人员及探视者可能产生伤害的潜在风险进行识别评估并采取正确行动的过程，是通过个人或系统行为的一种整体管理模式，结果是将诊疗过程中可能引起的患者伤害降至最低极限。2009年1月～2012年1月，红会医院共施行老年髋部骨折手术242例，其中术后并发认知功能障碍18例，统计发生率为7.43%。作者通过对18例患者的临床分析，探讨术后出现认知功能障碍的原因及护理措施。

1临床资料

1.1一般资料本组18例患者中，男5例，女13例，年龄77～92岁，平均80.6岁。手术类型:股骨粗隆骨折内固定术3例，股骨颈骨折内固定术4例，全髋关节置换术7例，人工股骨头置换术4例。合并高血压7例，糖尿病5例，冠心病3例，慢性支气管炎3例，营养不良5例，多病共存6例。麻醉方式:全麻12例，腰硬联合麻醉3例，硬膜外麻醉3例。术后使用镇痛泵16例。所有合并疾病的患者术前均请相关科室对伴有疾病进行会诊处理，经相关科室评估能够耐受手术。均无精神病、癫痫史。临床表现:躁狂型15例，占83.3%，主要表现为烦躁、激动、幻听、幻视、兴奋不能控制、胡言乱语、患者常自行坐起，不能配合治疗及护理，撕扯切口敷料及引流管，强烈要求下床、回家，可回答问题但答非所问，常有攻击性；抑郁型3例，占16.7%，表现为活动减少，懒言少语，情绪低落、失眠。18例患者中术后当天发生的有6例，占33.3%，术后1d～5d发生的有12例，占66.7%。根据术后认知功能障碍持续时间的不同，表现为一过性认知功能障碍（持续时间≤1d者）7例，占38.8%，表现为持续性认知功能障碍（持续时间≥1d者）11例，占61.2%。

2结果

本组请神经内科医生协助诊断，并加强监护，积极配合医生查找原因，针对发生原因进行治疗及护理，1-10d后症状完全消失。本组17例痊愈出院，1例转ICU治疗，因并发其它系统疾病致多脏器功能衰竭死亡。

3原因分析

3.1年龄因素陈晨等认为年龄是与术后认知障碍关系最密切相关的危险因素[4]。随着年龄增长，各个脏器生理功能发生退行性改变，全身应激能力下降，手术的打击易使本已功能降低的大脑出现认知障碍。

3.2心理因素本组患者术前多数有精神紧张、焦虑、夜间失眠等情感反应，担心手术失败、麻醉意外、术后疼痛，这些强烈的心理应激反应可诱发或加重术后精神功能异常[5]。

3.3术前的合并疾病术前存在全身各种躯体疾病，如肝病、肾病、肺病患者，疾病本身即可引起神经递质紊乱、高代谢变化，另外，水电解质和酸碱失衡更易诱发手术后精神紊乱[6]。研究显示，术前合并糖尿病和(或)高血压的老年病人术后出现精神障碍发生率显著增高。糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变，尤其是糖尿病存在代谢紊乱，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损害[7]。除此之外，术前心功能水平也与术后精神障碍的发生密切相关，术前心功能低下者术后发生低心排、心律失常、心衰、肾衰、呼衰等并发症的几率大大增加，这些均使得脑内血流动力不稳定，脑供血供氧不足，从而引发功能障碍。

3.4环境因素医疗行业的患者通常非病即伤，承受着很大的压力，老年人长期习惯于特定的个人生活空间，有着自己相对固定的生活方式，住院后环境改变，失去了大部分自由，同时治疗中也要放弃自己的隐私和羞耻之心，如果缺少家人的陪伴与照料，极易产生孤独和恐惧感，众多的医疗设备，频繁的仪器报警声，工作人员紧张的工作节奏，不时进行的各种治疗都给患者带来一种压抑和紧张感，容易诱发认知功能障碍的发生。

3.5手术打击邱冰等认为中大型的手术打击也是造成老年患者术后认知功能障碍的重要原因。手术引起的出血，造成血压波动和脑缺氧[8]。近来李小惠等研究表明手术时间越长，创伤越大，术后出现精神障碍的发生率越高[9]。

3.6药物因素一些改善心功能的药物如洋地黄、利多卡因等均可因其不良反应而使患者出现不同程度精神症状，此外，长期服用苯二氮卓类、抗胆碱等药物及术前用药如东莨菪碱，术中麻醉药如氟烷、地氟烷等均与术后精神障碍的发生密切相关[10]。

4护理体会

4.1加强防范意识术后认知功能障碍是多种因素协同作用的结果，包括应激反应、疼痛刺激、合并疾患、睡眠障碍、陌生环境、手术打击、医护处理不当等，目前尚无单一治疗、护理措施可阻止术后认知功能障碍的发生，因此减少术后认知功能障碍的发生和严重程度首先依赖医护人员加深对围手术期促发因素的认识。为此，应定期组织护士进行术后认知功能障碍防治及护理相关知识的学习讨论，以引起护士的重视，加强防范意识。

4.2重视健康教育高龄患者往往文化程度不高，护士应以通俗易懂的语言方式和患者进行有效的沟通，及时告之疾病进展情况，各种治疗的必要性及可能带来的副反应，打消患者的顾虑，充分体现关爱，让患者树立战胜疾病的信心，减轻负性情绪对躯体状态的影响。多与家属沟通，讲明部分高龄患者易发生术后认知功能障碍，症状轻重不一，持续时间不一，但有可逆性，对预后无严重影响，让家属有充分心理准备，理解并取得家属的配合。

4.3加强对基础疾病护理术前详悉了解病史，积极配合医生治疗能引起脑功能障碍的各种疾病，认真监测血压、血糖及生命体征的变化，糖尿病患者将空腹血糖控制在7mmol/L以下，高血压患者将血压控制在120-～140/70～90mmHg，肺部感染者积极抗感染，纠正水电解质酸碱紊乱及营养不良。

4.4密切观察，及早发现髋部手术后因失血量多，创伤大、麻醉时间长可使生命体征发生变化。术后严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、尿量、切口渗血、渗液、肢体末梢血供、引流液的颜色、性状及量，如术后出现多语、幻觉、妄想，有过激行为或极度安静、嗜睡等，要警惕认知功能障碍的发生。一旦发生立即通知医生，遵医嘱给予镇静药物、纠正水电解质酸碱平衡紊乱和补充血容量等治疗。

4.5提供舒适环境保持病室安静，温湿度适宜，减少周围环境对患者的刺激。治疗和护理操作动作轻柔，尽量集中完成。酌情允许家属陪伴，可降低患者的焦虑程度，减轻患者的孤独感和对分离的恐惧[11]。

4.6强调安全护理患者发病时自控力和自理力丧失，易出现拔管、坠床、自伤等问题。术后准确及时地依据医院安全评估表，对患者压疮、导管滑脱、坠床跌倒的情况进行评估，在倾向于发生的不安全行为方面提高警惕，并在床头设警示标示，引起重视。使用床护栏，加强看护，对躁狂型患者预防拔管、坠床、撕扯伤口、坠床等情况的发生，而对抑郁型患者主要预防自杀、自伤的发生。极度不合作者给予适当的约束，约束带松紧适宜，定时放松，注意观察肢端末梢血供。

4.7预防低氧血症血氧饱和度、氧分压的变化是预示认知功能障碍发生与否的敏感指标[6]。本组18例患者均做了血气分析，10例提示不同程度的低氧血症。术后常规预防性氧疗，鼻导管吸氧2L/min～4L/min，吸氧期间随时清除呼吸道分泌物，密切监测血氧饱和度，使血氧饱和度维持在95%以上。

4.8做好疼痛护理疼痛是POCD的危险因素之一，是机体对伤害性刺激的反应，可引起焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，可直接影响到睡眠时间和质量，良好的术后镇痛可以改善睡眠质量面对预防POCD有明显效果，倾听患者主诉，准确评估疼痛程度，及时超前镇痛。因为患者术后存在引流管，不同体位对患者影响较大，在患者出现疼痛感觉时，可以适当调整体位。也可引导患者做呼吸放松，内观冥想等方法以减轻疼痛。

4.9给予心理支持心理支持贯穿于患者疾病的全过程，护士应本着热心、耐心、细心、爱心的服务态度，了解老年患者生理心理的特点，建立评估常规，并进行相应的、全程的护理。伤病、住院及手术等因素作为重大应激源刺激机体产生一系列生理心理的应激反应，而高龄患者对内外环境的适应、调节能力减弱，是术后认知功能障碍的诱发因素之一。护士通过术前的健康教育提高患者及家属对疾病、手术治疗及护理的认知水平，也帮助患者了解应激、应激反应，并教授管理情绪、行为的方法以提高患者的应对能力；而通过术后细致的护理减少并发症的发生，并帮助患者减轻疼痛等方法预防或减少术后可能发生的认知功能障碍。已发生认知功能障碍者对于躁动不安，出现幻觉等症状的患者，给予诱导性、安慰性的语言，使患者的情绪逐渐稳定，必要时可适当应用镇静剂；对于少语、抑郁患者予安抚、陪伴。待患者认知功能逐渐恢复时，加强与患者交谈，了解并尽量满足其合理需求，以帮助尽快恢复心理平衡。

4.10保证充足睡眠指导患者按照生物钟规律作息，避免白天睡眠，夜间为患者创造良好的休息环境，必要时根据医嘱使用助眠药物。

参考文献

[1]李国新，温健，汤晨逢，等.脊柱外科患者术后认知功能障碍的临床研究[J].浙江临床医学杂志，2010，7(12):739-741.

[2]鲍杨，史东平，封卫征.老年患者术后认知功能障碍的研究进展[J].中国老年学杂志，200929(20):2689-2692.

[3]GrocottHP，HomiHM，PuskasF.Cognitivedysfunctionaftercardiacsurgery:revisitingeliology[J].SeminCardiothoracVascAnesth，2005，9:123-129.

[4]陈晨，钱燕宁.阿尔茨海默病与术后认知功能障碍[J].医学研究杂志，2008，37(7):9-12.

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[10]王贤裕，老年人非心脏手术术后认知功能障碍的研究进展[J].郧阳医学院报，2006，25(1):58-59.

[11]陈媛媛.58例ICU谵妄的相关因素分析及护理干预[J].实用临床医药杂志，2010，14(2):44.