肝胆手术后T型引流管的观察与护理

肝胆手术后T型引流管的观察与护理

贠玲

贠玲(甘肃省会宁县人民医院730700）

【摘要】目的探究肝胆外科T管引流各种并发症的发生率及其原因，以及对应的护理措施改进方向。方法自2005年7月至2011年7月对住院患者1278例肝道胆道引流临床资料进行分析，各种并发症发生率及相应的护理缺陷，讨论改进方向。结果1278例患者中共39例发生术后并发症，包括T管脱落13例、T管堵塞12例、胆道感染8例、胆漏5例、均于治疗后好转。讨论对于肝胆外科手术，成功与否的关键在于引流管的放置，它在保证手术效果，防止并发症的发生等方面均有重要意义。选用合适的引流管可保证疗效，减少甚至避免并发症及再次手术，各种术后引流管的护理是肝胆外科护理人员工作中的重点。

【关键词】肝胆外科T管引流术后引流管护理

1资料与方法

1.1一般资料

本次研究共回顾性分析本院肝胆外科2005年7月至2011年7月进行肝胆道T管引流的1278例患者，包括男967例，女311例，年龄12～68岁，平均约40岁。

1.2护理方法及随访

所有患者均行胆道T管引流术，T管术后放置时间最短为2周，最长为10个月，平均22.5d，住院期间，护理人员每天记录24h胆汁总量及颜色、质地，并定期更换引流袋及进行引流管周围换药(1次/3d），对部分患者遵医嘱进行胆道冲洗，嘱患者出院后定期复查随访，观察有无术后并发症发生。

2结果

2.1术后并发症汇总分析

在1278名患者中，共发生18例术后并发症，发生率1.56%，并发症具体种类及发生率如下表。

表118例术后并发症种类及发生率

Table118caseskindsandincidencecomplications

18例术后并发症包括T管脱落5例，进行保守治疗后缓解好转，T管堵塞6例，予以胆道镜取石及胆道冲洗治疗后缓解好转，胆道感染3例，经抗感染治疗缓解好转，胆漏2例，进行保守治疗后好转，1例经超声引导穿刺后好转，胆管十二指肠瘘1例，行胆管空肠Roux-en-Y吻合术治疗好转。

2.2术后并发症发生原因分析

2.2.1T管脱落

本次研究中T管脱落患者中，5例因术后患者发生麻醉后精神障碍自行拔管而发生；3例带管时间较长，造成皮肤固定线松脱，带动T管一起脱落；1例因患者体位变化中忽略固定于床上的引流管而脱落；1例属医源性脱落，为医生误将T管当作腹腔引流管拔除。

针对以上问题，我们提出如下护理措施：①加强术后护理，特别是对于全麻患者尚未完全清醒的情况，应引起足够重视，妥善固定T管并保护其不被患者自行拔除。②对于带管时间较长的患者，应嘱其保护皮肤固定线，注意不要使其松脱。③在护理过程中必须向病人交代清除，改变体位的时候不可影响T管的固定，避免误拔。④医生在腹腔引流术后拔管中必须严格区分腹腔引流管和T管，避免误拔。

2.2.2T管堵塞

本次研究共出现6例T管堵塞，其中2例发生于术前，4例发生于术后，包括：因T管选择不当引起，管型过厚，管腔过小，均发生结石碎片阻塞；T管防放置不当引起，T管扭曲，1例T管折叠；因胆总管残留结石引起。术后包括蛔虫阻塞、血块阻塞、泥砂结石凝结。

针对以上问题，我们提出下列护理措施：①定期检查T管通畅情况，及时以生理盐水冲洗浑浊胆汁和结石。②保持引流管正常位置，避免受压、扭曲。③出现T管堵塞应立刻报告医生，查明原因并及时处理。

2.2.3胆道感染

本次研究共出现3例胆道感染，主要为经T管向胆道注药或更换引流袋、创口护理等操作时未严格遵循无菌原则时出现的逆行性感染。主要护理措施包括：①术后一周内禁止加压冲洗引流管[1]。②每日更换引流袋，患者平卧位时应使引流袋低于腋中线，避免胆汁逆流造成逆行性感染。③每日应对引流管周围皮肤进行消毒，T管护理过程严格遵循无菌原则。

2.2.4胆漏

本次研究共出现2例胆漏，均发生于T管拔除后，主要由形成不全的T管窦道引起，形成因素包括多个方面，如患者年龄较大、营养状况不佳、伴有糖尿病或低蛋白血症等，引起T管窦道形成迟缓不够牢固[2]；另外，过早拔管、术中胆总管血供损伤等因素也会造成胆道壁缺血性损伤。主要护理措施包括：①术后严密观察患者生命体征，如出现发热、冷汗、腹痛等情况，特别是腹腔引流管无胆汁引出的时候，应立即报告医生。②严格遵循拔管指征，在适当的时间正确拔管。③对患者进行健康宣教及营养支持。

2.2.5胆总管十二指肠瘘

胆总管T管置入术后并发胆总管十二指肠瘘的情况较少见，本次研究中仅有1例患者出现胆总管十二指肠瘘，形成原因较为复杂，可能与T管末端裁剪不够光滑、带管时间较长(9个月）、术中解剖游离过多胆总管有关。

针对以上情况，我们提出以下护理措施：①选择短臂长度适当的T管，并将末端裁剪光滑，避免胆总管和十二指肠壁发生压迫性溃疡。②确实可靠地固定T管，尽量避免人为拉扯，并在符合拔除指征的前提下尽量早期拔除。③选择直径及长度大小合适的软质T管，避免长臂扭曲牵扯短臂压迫胆管壁。④对胆总管仅游离适当长度，避免影响胆总管壁血供，为减少胆总管壁炎性反应，可于术后应用少量抗生素。

胆总管十二指肠瘘一旦出现，患者可出现反复发作的胆管炎，严重损害肝功能，因此早期诊断非常重要，由于T管置入术患者术后均长期带管，经T管胆道造影检查是首选检查方法，另外，ERCP也具有相当的诊断价值。

3讨论

对于肝胆外科手术，成功与否的关键在于引流管的放置，它在保证手术效果，防止并发症的发生等方面均有重要意义。选用合适的引流管可保证疗效，减少甚至避免并发症及再次手术，各种术后引流管的护理是肝胆外科护理人员工作中的重点。

对于腹腔引流管，严格执行无菌技术操作，引流管应低于出口平面，防止逆行回流造成感染。观察引流口周围有无引流液外漏，皮肤有无红肿，破损。每日观察记录引流液的性质，记录引流液的量、色、质、气味，手术前期正常色泽为淡红色，后期为黄色，清亮液异常，或颜色混浊均为异常，应立即告知，每日0～100ML，若每小时大于50ML。如引流量突然减少，病人感到腹胀，伴发热，应及时检查引流管有无堵塞或脱落。一旦出现持续3小时以上呈红色或者颜色变浑浊等情况均应立即报告医生。要妥善固定，防止扭曲，受压，折叠，在病人身体状况允许的情况下可将床头抬高，使其体位高于引流管，以利于引流。防止引流管受压折叠，若引流量突然出现减少，特别是患者出现腹胀、发热的情况下，应及时检查引流管的通畅与否。注意倾听患者的主诉，评估疼痛原因和性质，如患者引自觉流口疼痛是引流管过紧压迫或引流液刺激所致。引流后其他部位疼痛，应高度怀疑引流液刺激引起，如引流后出现剧烈腹痛，可能是迁移性脓肿或者继发性感染引起。剧烈腹痛突然减轻，应怀疑脓腔甚至可能出现脏器破裂，立即报告医生。一般情况下，腹腔引流管于引流停止后24h拔除，通常是在术后2～3天拔除，并避免腹腔引流管和T管误拔。

T管在放置中同样需要严格遵循无菌原则，妥善固定：术后除用缝线将T管固定于腹壁外，还应用胶布将其固定于腹壁皮肤，但不可固定于床上，以防因翻身、活动、搬动时牵拉而脱出。对躁动不安的病人应有专人守护或适当加以约束，避免将T管拔出。保持有效引流：平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，以防止胆汁逆流引起感染。若引流袋的位置太低，可使胆汁流出过量，影响脂肪的消化和吸收。T管不可受压、扭曲、折叠，经常予以挤捏，保持引流通畅。也需要每日观察并记录引流液的颜色、量和性状：正常成人每日的胆汁分泌量为800-1200ml，术后24小时内引流量约为300-500ml，恢复饮食后可增至每日600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右观察引流液性质，正常的引流液应是澄清透亮的墨绿色或金黄色，术后早期每日引流量为150-200ml，随炎症消退、胆汁分泌量逐渐恢复正常，引流量也逐渐增加，最高可达600ml左右，胆道下端梗阻消失后，胆汁排出体外的量减少，大部分流入肠道，若此时引流量仍然较多，可能是胆道远端存在梗阻所致；如果胆汁突然减少，可能是T管脱位、折叠、堵塞所致；如果T管引流出现大量新鲜血液，多为T管压迫胆总管壁致血管损伤所致，可以混有肾上腺素的冷生理盐水进行胆道冲洗。预防感染：严格无菌操作。长期带T管者，应定期冲洗，每周更换无菌引流袋。引流管周围皮肤每日以75%的酒精消毒，管周垫无菌纱布，防止胆汁浸润皮肤引起发炎、红肿。行T管造影后，应立即接好引流管进行引流，以减少造影后反应和继发感染。术后2周左右，患者如无发热、腹胀、腹痛、黄疸等状况，可在行胆道造影了解通畅情况后拔管，拔除后以凡士林纱布堵塞伤口48h。如患者需要带管出院，应在患者及其家属充分了解T管护理的流程及注意事项后出院，并定期复查。

4结论

T管引流是我国肝胆外科术后常规使用的引流方式，临床应用十分广泛，在促进病人术后康复中发挥重要作用的同时也存在许多并发症，护理工作者必须在工作中提高警惕性，对各种并发症提高预见性并采取针对性措施加以预防，提升整体护理水平。术后引流管的放置状况，是影响患者顺利康复的重要因素。护士在临床护理工作中应做好患者的心理护理，及时给予必要的解释和鼓励。使病人保持乐观情绪，心理上给予开导，生活上给予关心照顾，尽量满足病人要求，同时加强基础护理工作，认真听取病人的不适主诉，严密观察患者的生命体征及引流液的性状，妥善固定引流管并保持其通畅。做好对病人的入院宣教。及时细致的护理是消除肝胆外科T管引流并发症的重要保证，对患者的术后康复具有重要的意义。

参考文献

[1]周少杰，战志勇，孙秋茹.拔T管致胆汁性腹膜炎9例临床分析[2].局解手术学杂志，2005，14(5)：325.

[3]任犹骏，戴建国，熊艳.拔T管后胆漏的防治.肝胆胰外科杂志，2007.19(1)：40-42.

[4]刘秋洁,蔡琳.腹腔引流管的应用与护理.黑龙江医学,2005,29(6):165.

[5]余庆梅，刘淑华，马素华等.肝胆管术后置放T型管引流的护理.河南外科学杂志，2005.