陈少华杨汉勇
(湖北省荆州市中心医院434020)
【摘要】随着药物治疗的不断优化和介入技术的深入开展,近年来AMI死亡率呈下降趋势,但是AMI仍然是发达国家住院期间主要的死亡原因,其长期预后亦不容乐观:AMI占院内死亡总数的6-13%,心肌梗死后存活患者依然面临着心血管事件,如:心衰、再发心绞痛、再梗、心律失常和猝死等。AMI住院期间主要死亡原因包括:心衰/泵衰竭、心律失常、心脏破裂以及其他原因。心律失常和心衰/泵衰竭的发生率较高,相关研究较多,现将AMI的现状和治疗进展综述如下。
【关键词】冠心病治疗进展AMI患者症状
【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2014)23-0046-01
一、AMI治疗的演变
1.CCU前时代
20世纪70年代以前,尚未建立CCU,AMI患者入院后主要的治疗措施包括:卧床休息、镇静、止痛、临床观察等对症支持处理,药物相对匮乏,因此,心梗患者30天住院病死率高达30%[1]。
2.CCU时代
20世纪70-80年代,CCU的建立对AMI住院患者可以进行持续24小时心电监护,包括血压、心率、心律、心电图变化等的记录。及时发现各种致命性心律失常,如室速、室颤、房室传导阻滞等,并及时处理,心律失常死亡率显著下降。同时,行血流动力学监测,可指导危重患者的临床治疗,与CCU前时代相比较,AMI患者30天住院病死率进一步下降为15%[1]。
3.1.AMI患者再灌注治疗的选择
AMI患者,溶栓和急诊PCI不可偏废,应合理选择。随机对照试验显示:对于设备齐全及技术成熟的团队,急性STEMI患者就诊后90分钟内行急诊PCI效果较溶栓效果更佳,但费用较贵,对医疗设备和技术要求高。溶栓费用低,可广泛开展,疗效肯定。在很多不具备行PCI设备和技术的地区,应优先考虑溶栓治疗,发病到溶栓的时间是AMI患者心梗范围和预后的重要预测因素,溶栓效果随着发病到溶栓的时间延长而减弱,对于急性STEMI患者病情危重如出现心衰、心源性休克等或出血风险高,溶栓治疗病死率高,行急诊PCI可降低患者死亡率[2]。
3.2.药物的使用
在再灌注治疗的基础上,临床上各类药物如ACEI、β受体阻滞剂、抗栓药物、调脂类药物等的积极应用,很大程度上可改善AMI患者的预后,特别是β受体阻滞剂通过抑制心肌收缩力、减慢心率来降低心肌氧耗,使AMI患者住院期间死亡率更进一步下降,所以,不存在以下情况者都应在AMI24小时内使用β受体阻滞剂如重度心衰、外周血管疾病、窦性心动过缓、二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞、支气管哮喘等等。
二、AMI患者住院期间主要死亡原因及防治措施
虽然目前的治疗已经取得了较大进展,但是AMI患者住院期间仍然可能会发生各种严重并发症,处理不当,死亡率极高,主要的死亡原因包括:心衰/泵衰竭、心律失常、心脏破裂和其他原因。
1.心衰/泵衰竭
为AMI患者死亡最主要的原因之一,多见于大面积广泛前壁心梗,多为STEMI,且年龄较大,合并各种基础病,特别是糖尿病,大面积心肌坏死使患者心肌收缩功能严重受损,近远期心衰发生率高。心衰的常规治疗包括吸氧、利尿、扩管、强心,同时控制液体入量等。治疗泵衰竭的主要药物包括血管扩张剂和正性肌力药,使组织维持有效灌注。积极再灌注治疗可预防AMI患者心衰/泵衰竭的发生,因此,对于急性STEMI,应尽早实施再灌注治疗。
2.心律失常
心律失常在AMI患者中很常见,尤其是在AMI早期,包括快速性心律失常和缓慢性心律失常。快速性心律失常包括房性心律失常和室性心律失常,STEMI急性期,危及生命的室速/室颤发生率很高,因此,对AMI患者进行常规心电监测,及时发现室性心律失常并积极处理,可以显著减少AMI患者心律失常引起的死亡。
3.心脏破裂
3.1AMI后心脏破裂的现状
心脏破裂作为AMI的严重机械并发症,死亡率极高,大约占AMI总死亡人数的15%。按照发生部位及发生率可分为以下类型:(1)游离壁破裂,最常见,占心梗后死亡的20%-30%;(2)室间隔穿孔,较游离壁破裂少见,AMI后0.5-2%的患者可发生;(3)乳头肌断裂。AMI心脏破裂中,心室游离壁破裂最常见,是其他两种类型的8-10倍,AMI心脏破裂临床上的研究较少,进展缓慢,因此,AMI患者应积极预防心脏破裂的发生。
3.2AMI患者如何预防心脏破裂的发生?
首先,明确AMI后心脏破裂风险增加的因素。文献报道:老年、女性、合并高血压病或糖尿病、初次发病、前壁心梗、延误治疗使心梗后心脏破裂风险显著增加。正如JaumeFigueras等研究发现:AMI心脏破裂患者发病距就诊时间长,STEMI非心脏破裂患者发病距就诊时间短于心脏破裂患者。有文献指出:发病距就诊时间>2h为心脏破裂的危险因素,起病3小时溶栓临床疗效与急诊PCI接近。此外,心梗面积、心腔内压力、心脏后负荷、心肌收缩力和血液状态等也与心脏破裂密切相关。
三、AMI的二级预防
为了改善AMI患者的长期预后,除了急性期积极治疗,还应加强二级预防。关键因素包括:强制性戒烟,心理、情感、社会和职业问题以及监测体重和适量活动。其中,戒烟能降低AMI患者再梗及病死率,可采取各种方式,如药物戒烟、节制性戒烟等,而高血压、高脂血症和糖尿病得治疗是二级预防的关键。对于高血压病患者应积极药物治疗,将血压控制在140/90mmHg以下(慢性肾脏疾病或合并糖尿病患者应小于130/80mmHg),同时,改变生活方式,积极降脂,使LDL-c≤100mg/dL,降低到70mg/dL也合理。
参考文献
[1]陈灏珠.实用心脏病学[第四版].上海:上海科学技术出版社.2007.871.
[2]郭静萱,张福春.急性心肌梗死治疗的新看法.中国循环杂志.2003,18(5):323-324.