冠心病急性心肌梗死的治疗进展

冠心病急性心肌梗死的治疗进展

陈少华杨汉勇

陈少华杨汉勇

(湖北省荆州市中心医院434020)

【摘要】随着药物治疗的不断优化和介入技术的深入开展，近年来AMI死亡率呈下降趋势，但是AMI仍然是发达国家住院期间主要的死亡原因，其长期预后亦不容乐观：AMI占院内死亡总数的6-13%，心肌梗死后存活患者依然面临着心血管事件，如：心衰、再发心绞痛、再梗、心律失常和猝死等。AMI住院期间主要死亡原因包括：心衰/泵衰竭、心律失常、心脏破裂以及其他原因。心律失常和心衰/泵衰竭的发生率较高，相关研究较多，现将AMI的现状和治疗进展综述如下。

【关键词】冠心病治疗进展AMI患者症状

【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）23-0046-01

一、AMI治疗的演变

1.CCU前时代

20世纪70年代以前，尚未建立CCU，AMI患者入院后主要的治疗措施包括:卧床休息、镇静、止痛、临床观察等对症支持处理，药物相对匮乏，因此，心梗患者30天住院病死率高达30%[1]。

2.CCU时代

20世纪70-80年代，CCU的建立对AMI住院患者可以进行持续24小时心电监护，包括血压、心率、心律、心电图变化等的记录。及时发现各种致命性心律失常，如室速、室颤、房室传导阻滞等，并及时处理，心律失常死亡率显著下降。同时，行血流动力学监测，可指导危重患者的临床治疗，与CCU前时代相比较，AMI患者30天住院病死率进一步下降为15%[1]。

3.1.AMI患者再灌注治疗的选择

AMI患者，溶栓和急诊PCI不可偏废，应合理选择。随机对照试验显示:对于设备齐全及技术成熟的团队，急性STEMI患者就诊后90分钟内行急诊PCI效果较溶栓效果更佳，但费用较贵，对医疗设备和技术要求高。溶栓费用低，可广泛开展，疗效肯定。在很多不具备行PCI设备和技术的地区，应优先考虑溶栓治疗，发病到溶栓的时间是AMI患者心梗范围和预后的重要预测因素，溶栓效果随着发病到溶栓的时间延长而减弱，对于急性STEMI患者病情危重如出现心衰、心源性休克等或出血风险高，溶栓治疗病死率高，行急诊PCI可降低患者死亡率[2]。

3.2.药物的使用

在再灌注治疗的基础上，临床上各类药物如ACEI、β受体阻滞剂、抗栓药物、调脂类药物等的积极应用，很大程度上可改善AMI患者的预后，特别是β受体阻滞剂通过抑制心肌收缩力、减慢心率来降低心肌氧耗，使AMI患者住院期间死亡率更进一步下降，所以，不存在以下情况者都应在AMI24小时内使用β受体阻滞剂如重度心衰、外周血管疾病、窦性心动过缓、二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞、支气管哮喘等等。

二、AMI患者住院期间主要死亡原因及防治措施

虽然目前的治疗已经取得了较大进展，但是AMI患者住院期间仍然可能会发生各种严重并发症，处理不当，死亡率极高，主要的死亡原因包括:心衰/泵衰竭、心律失常、心脏破裂和其他原因。

1.心衰/泵衰竭

为AMI患者死亡最主要的原因之一，多见于大面积广泛前壁心梗，多为STEMI，且年龄较大，合并各种基础病，特别是糖尿病，大面积心肌坏死使患者心肌收缩功能严重受损，近远期心衰发生率高。心衰的常规治疗包括吸氧、利尿、扩管、强心，同时控制液体入量等。治疗泵衰竭的主要药物包括血管扩张剂和正性肌力药，使组织维持有效灌注。积极再灌注治疗可预防AMI患者心衰/泵衰竭的发生，因此，对于急性STEMI，应尽早实施再灌注治疗。

2.心律失常

心律失常在AMI患者中很常见，尤其是在AMI早期，包括快速性心律失常和缓慢性心律失常。快速性心律失常包括房性心律失常和室性心律失常，STEMI急性期，危及生命的室速/室颤发生率很高，因此，对AMI患者进行常规心电监测，及时发现室性心律失常并积极处理，可以显著减少AMI患者心律失常引起的死亡。

3.心脏破裂

3.1AMI后心脏破裂的现状

心脏破裂作为AMI的严重机械并发症，死亡率极高，大约占AMI总死亡人数的15%。按照发生部位及发生率可分为以下类型:（1）游离壁破裂，最常见，占心梗后死亡的20%-30%；（2）室间隔穿孔，较游离壁破裂少见，AMI后0.5-2%的患者可发生；（3）乳头肌断裂。AMI心脏破裂中，心室游离壁破裂最常见，是其他两种类型的8-10倍，AMI心脏破裂临床上的研究较少，进展缓慢，因此，AMI患者应积极预防心脏破裂的发生。

3.2AMI患者如何预防心脏破裂的发生?

首先，明确AMI后心脏破裂风险增加的因素。文献报道:老年、女性、合并高血压病或糖尿病、初次发病、前壁心梗、延误治疗使心梗后心脏破裂风险显著增加。正如JaumeFigueras等研究发现:AMI心脏破裂患者发病距就诊时间长，STEMI非心脏破裂患者发病距就诊时间短于心脏破裂患者。有文献指出:发病距就诊时间>2h为心脏破裂的危险因素，起病3小时溶栓临床疗效与急诊PCI接近。此外，心梗面积、心腔内压力、心脏后负荷、心肌收缩力和血液状态等也与心脏破裂密切相关。

三、AMI的二级预防

为了改善AMI患者的长期预后，除了急性期积极治疗，还应加强二级预防。关键因素包括:强制性戒烟，心理、情感、社会和职业问题以及监测体重和适量活动。其中，戒烟能降低AMI患者再梗及病死率，可采取各种方式，如药物戒烟、节制性戒烟等，而高血压、高脂血症和糖尿病得治疗是二级预防的关键。对于高血压病患者应积极药物治疗，将血压控制在140/90mmHg以下（慢性肾脏疾病或合并糖尿病患者应小于130/80mmHg），同时，改变生活方式，积极降脂，使LDL-c≤100mg/dL，降低到70mg/dL也合理。

参考文献

[1]陈灏珠.实用心脏病学[第四版].上海：上海科学技术出版社.2007.871.

[2]郭静萱，张福春.急性心肌梗死治疗的新看法.中国循环杂志.2003，18(5):323-324.