妊娠合并急性阑尾炎的诊断和治疗体会

妊娠合并急性阑尾炎的诊断和治疗体会

杨和强芮阿娜程磊李秋波

杨和强芮阿娜程磊李秋波（黑龙江省鸡西矿业集团总医院158100）

【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0082-01

【摘要】目的探索妊娠合并急性阑尾炎的诊断要点和治疗措施，减少误诊、减少并发症。方法回顾性分析了42例妊娠合并急性阑尾炎患者的临床资料。结果42例患者均行手术治疗，术后保胎、抗感染治疗无一例流产，胎儿均存活。患者均痊愈出院。结论妊娠合并急性阑尾炎临床症状不典型，对母儿造成的危害大，应早期明确诊断，及时手术治疗，术后予以保胎和抗感染治疗。

【关键词】妊娠急性阑尾炎外科手术

急性阑尾炎是妊娠期最常见的消化系统外科合并症[1]，可发生在妊娠各个时期，具有临床表现不典型、容易造成阑尾的出血、穿孔的特点，如果处理不当、不及时，会对母婴造成较大危害。回顾性分析妊娠合并急性阑尾炎共21例，治疗效果良好，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收治妊娠合并急性阑尾炎共42例，年龄21-36岁，平均27.6岁。其中早期妊娠10例（23.8%），中期妊娠20例（47.6%），晚期妊娠12例（28.6%）。单纯性阑尾炎6例（14.3%），化脓性阑尾炎36例（85.7%），伴阑尾穿孔10例（23.8%）。

1.2临床表现

本组患者均以腹痛为主诉入院，转移性右下腹痛36例，伴腰痛32例，恶心、呕吐38例。查体麦氏点压痛12例，腹肌紧张10例，体温大于37.5℃12例。血象：42例患者白细胞（10-15）×109/L，中性粒细胞在80%以上。发病至就诊6-30h不等。

2治疗方法

本组患者均采用手术治疗，硬膜外麻醉，单纯阑尾切除术38例，阑尾切除+剖宫产术4例，放置腹腔引流管6例，术后72h拔除。术中早期妊娠患者取平卧位，中晚期妊娠者取右臀抬高位或左侧卧位以充分暴露手术视野。早期妊娠患者采取麦氏点切口，中晚期妊娠患者采取右腹直肌旁切口。术后给予抗生素治疗5-7d，继续妊娠患者给予保胎治疗。

3结果

本组42例经手术治疗后全部治愈出院。手术切口甲级愈合38例，因感染延期愈合4例，无其他并发症。术后经保胎治疗后，无一例流产，胎儿均存活；剖宫产母婴平安。患者均痊愈出院。

4讨论

4.1妊娠合并急性阑尾炎的特点

由于孕妇特殊的生理变化，妊娠期阑尾炎具有明显的特点：①本组患者中，12例查体麦氏点压痛，其余患者压痛点上移，这与妊娠期阑尾的解剖位置变化有关。阑尾根部连于盲肠后内侧，尖端游离不固定，在正常人阑尾一般位于右髂窝内，发生阑尾炎症时会有麦氏点压痛等典型体征。妊娠时随着子宫的增大，盲肠由右髂窝上升，阑尾位置向上、向外、向后移动。早孕时阑尾多在髂前上嵴下方两指，中孕达髂嵴处，晚孕时达髂嵴上两指，个别可达右肾上极，甚至达胆囊区。故妊娠期阑尾炎麦氏点压痛不明显，易误诊为其他脏器病变。②妊娠期生理变化易促进阑尾炎症的发展。妊娠期增大的子宫将大网膜向外上推移，一旦发生阑尾穿孔，病灶不易被包裹和局限，易发展为腹膜炎；另一方面，妊娠期胸腺发生进行性退化，孕激素等类固醇激素分泌增多，抑制了细胞免疫机制；同时，子宫在炎症物质的刺激下发生收缩，会影响粘连的生成，不利于炎症的局限。③本组患者中，只有10例查体发现腹肌紧张，这与妊娠期子宫增大有关。④妊娠中晚期，增大的子宫压迫下腔静脉，盆腔充血，炎症发生后病情常发展迅速，致使阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎的发生率比非孕期高15-35倍[2]。本组患者中，发生化脓性阑尾炎者占85.7%，伴阑尾穿孔者占23.8%。⑤炎症毒性物质和早产、缺氧等易损伤胎儿，甚至造成胎儿死亡，孕中期胎儿死亡率最高[1]。

4.2妊娠合并急性阑尾炎的诊断

妊娠期阑尾炎的症状不典型，易与妊娠期其他疾病如肾盂肾炎、输尿管结石等混淆，故在诊断时应注意以下几点：①急性阑尾炎典型临床表现是上腹痛或脐周隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹部，麦氏点压痛明显。妊娠期阑尾炎转移痛不明显，本组患者中，10例早孕患者、2例孕中期患者查体麦氏点压痛，其余30例孕中晚期患者由于阑尾解剖位置变化，压痛点上移。②急性阑尾炎多伴有恶心、呕吐，妊娠早期易与妊娠反应混淆，影响诊断。③Bryan实验和Alder实验有助于妊娠期阑尾炎的诊断。Bryan实验可作为区别阑尾炎与子宫疾病的可靠体征，具体方法是患者采取右侧卧位，妊娠子宫移至右侧而引起疼痛，可提示疼痛非子宫疾病造成[3]。Alder实验是检查者将手指放在阑尾处最明显的压痛点上，嘱患者取左侧卧位，使子宫倾向左侧，如疼痛减轻，说明疼痛来源于子宫，如压痛较仰卧更明显，提示疼痛来自子宫外的病变，即阑尾本身的病变可能性大[4]。④正常妊娠期白细胞范围（6-16）×109/L，故白细胞计数对诊断帮助不大。如果白细胞持续超过18×109/L则有临床诊断价值。⑤B超诊断准确率为80%-97.8%，腹部B超阴性并不能排除急性阑尾炎的诊断。但B超对阑尾周围脓肿、产科病因的急腹症或诊断不清的病例有帮助，可用于鉴别诊断。本组中26例患者通过B超确诊。⑥X线腹部平片一般无阳性发现，且会对胎儿造成伤害，妊娠期慎用。在诊断不明确时，X线片可用来鉴别泌尿系结石、肠扭转等其他疾病。

4.3妊娠合并急性阑尾炎的治疗

妊娠期阑尾炎病情发展快，症状不典型，易误诊。若因漏诊而导致穿孔，胎儿流产、早产率可高达36%，当形成穿孔激发腹膜炎时，胎儿死亡率在10%以上，对孕妇生命也有威胁[5]。故妊娠期阑尾炎不主张保守治疗，本组患者一经确诊即立即手术。术中采用硬膜外麻醉，早期妊娠患者选取麦氏点切口，中晚期妊娠患者均选取右腹直肌旁切口，同时垫高右侧臀部30°-45°，使子宫左移，便于暴露阑尾。术中注意动作轻柔、简洁有效，避免刺激子宫。为防止胎儿受损，术中注意患者血氧饱和度和血压情况，避免缺氧与低血压的发生。为减少对子宫的刺激，尽量避免全腹腔冲洗。必要时放置腹腔引流管，本组6例患者均使用烟卷引流，引流位置在炎症局限处，尽量避免刺激子宫。原则上仅做单纯阑尾炎切除术而不同时做剖宫产术，本组患者中4例妊娠近足月，胎儿已成熟，出现有明显的产科指征，故先行剖宫产术然后切除阑尾。

4.4妊娠合并急性阑尾炎的术后治疗

妊娠合并急性阑尾炎的术后治疗同样重要。本组患者术后均给予抗感染治疗，选择广谱、对母儿影响小的抗生素，如头孢类和青霉素类抗生素，如有过敏史则改用大环内酯类药物，同时合用甲硝唑。为防止流产和早产，给予患者适当的镇静药物，创口疼痛时使用杜冷丁等药物镇痛。为进行保胎治疗，中、晚期妊娠患者给予抑制宫缩的药物如硫酸镁等。术后注意营养支持，补充足够的水分和热量，保证孕、产妇的身体恢复和胎儿的生长发育。

参考文献

[1]李巨.临床妇产科急症学[M].北京:人民军医出版社,2002:149.

[2]顾美皎.妇科急腹症诊断的难点与要点[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(9):534-536.

[3]段落,狄文.妇产科急诊[M].福州:福建科技出版社,2008:22.

[4]刘承训,王敬云.妊娠合并急性阑尾炎的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志,1999,8(15):451.

[5]郎景和.妇产科热点问题聚焦[M].北京:北京大学医学出版社,2006:484.