探讨胃镜下不同止血方法治疗恒径动脉活动性出血的疗效研究

探讨胃镜下不同止血方法治疗恒径动脉活动性出血的疗效研究

赵玉慧

北安市第一人民医院164000

【摘要】目的研究应用胃镜下不同止血方法治疗恒径动脉活动性出血的疗效比较。方法选取62例胃镜确诊恒径动脉活动性出血患者，随机选取10例行局部注射止血治疗；26例行氩离子束凝固术（氩气刀APC）止血治疗；36例行氩离子束凝固术（氩气刀APC）+局部注射止血治疗。结果经氩离子束凝固术（氩气刀APC）+局部注射止血联合治疗有效率优于单一使用氩离子束凝固术（氩气刀APC）或局部注射止血治疗（P<0.05）。结论氩离子束凝固术（氩气刀APC）+局部注射止血联合治疗成功率较单一使用氩离子束凝固术（氩气刀APC）或局部注射止血治疗成功率有显著性差异，是治疗恒径动脉活动性出血比较有效的方法。

【关键词】恒径动脉；活动性出血；局部注射止血；氩离子束凝固术

[abstract]ObjectiveTostudytheeffectofdifferenthemostasismethodsundergastroscopeinthetreatmentofactivehemorrhageoftheconstantdiameterartery.Methods62patientswithactivehemorrhageofconstantdiameterarteryconfirmedbygastroscopywereselected，and10patientswererandomlyselectedforlocalinjectionhemostasis，26patientsforargonionbeamcoagulation（APC）hemostasis，and36patientsforargonionbeamcoagulation（APC）andlocalinjectionhemostasis.ResultsThecombinedtreatmentofargonionbeamcoagulation（APC）andlocalinjectionhemostasiswasmoreeffectivethanthatofsingleargonionbeamcoagulation（APC）orlocalinjectionhemostasis（P<0.05）.ConclusionArgonionbeamcoagulation（APC）combinedwithlocalinjectionhemostasishasasignificantdifferenceinthesuccessrateofsingleargonionbeamcoagulation（APC）orlocalinjectionhemostasis.Itisaneffectivemethodtotreatactivehemorrhageofconstantdiameterartery.

[Keywords]Constantdiameterartery；Activehemorrhage；Localinjectionhemostasis；Argonionbeamcoagulation

随着胃镜急诊检查的普及和镜下介入治疗的广泛开展，大部分上消化道出血病因能够及时得到明确，对急性活动性出血的镜下治疗显得非常重要。目前胃镜下对活动性出血治疗方法较多，现就我科自2017年8月～2018年3月共对62例恒径动脉活动性出血患者应用氩离子束凝固术（氩气刀APC）、局部注射止血以及联合氩离子束凝固术（氩气刀APC）+局部注射止血对出血动脉进行止血治疗效果进行观察比较，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

62例患者行急诊胃镜检查，发现在上消化道不同位置恒径（畸形）血管活动性出血，所有病例严格按照国外医学镜下诊断标准[2]筛选入组，其镜下所见均为局限性血管隆起，周边溃疡/糜烂，病灶范围约0.3～1.2cm大小不等。其中男39例，占63%，女23例，占37%。年龄15～65岁，平均（40.1±0.4）岁，不宜选取年龄较大病例，常合并心肺疾病，镜下治疗风险较大。经医院伦理委员会审核通过，并患者均签署知情同意书。将62例患者随机分为局部注射止血组10例，局部注射组氩离子束凝固术（氩气刀APC）组26例，联合氩离子束凝固术（氩气刀APC）+局部注射止血组36例进行镜下治疗。

1.2胃镜诊断标准[1]

来源于黏膜微小糜烂或浅表性溃疡或正常黏膜的动脉喷射性出血；在微小黏膜缺损或正常黏膜中见裸露的血管，伴或不伴活动性出血；在微小黏膜缺损或正常黏膜中可见新鲜的点状血凝块附着。

1.3出血部位

食管下段+贲门22例，胃窦8例，胃底9例，胃体9例，胃角5例，十二指肠球部7例，球后溃疡2例，所有病例均在出血24h内得到急诊胃镜检查，确诊并观察均存在病灶活动性出血表现。

1.4出血方式

其中28例为喷射性出血，34例为渗出性出血。

1.5术前准备

严格掌握胃镜介入治疗绝对禁忌证，常规检查止凝血功能、心脏检查，尽量留置深静脉管，以便静脉快速补液或输血，术前给予咪达唑仑2.5mg静脉注射肌松、镇静，术间静脉推注屈他维林40mg以抑制胃蠕动速度。

1.6操作方法

循腔进镜至病灶出血部位，用冰盐水对准病灶冲洗，并吸出冲洗血性液体，反复进行，至病灶直接清晰暴露于视野下，观察出血部位和出血方式后，根据当时具体状况应用氩离子束凝固术（氩气刀APC）、局部注射止血以及联合氩离子束凝固术（氩气刀APC）+局部注射止血等三种不同方法进行镜下止血。现介绍3种治疗方法的步骤如下：（1）局部注射止血：在内镜直视下经内镜活检孔送入内镜注射针，同时将止血药物高张钠-肾上腺素液（HSE）灌注于内镜注射针管内，必须确认针管内无空气气泡，以免引起黏膜下气肿，距出血血管1～2mm处，轻轻往前推出注射针头，围绕出血血管分4～5点注射，每点0.5mL，总量不超过10mL，深度2～3mm，有效为镜下视野病灶由鲜红血变为黑色，此时可嘱患者尽量减慢呼吸频率，以利于注射，退出内镜注射针头，再次用冰盐水冲洗未见活动性出血。（2）氩离子束凝固术（氩气刀APC）止血：调试氩气刀至正常工作状态，连接APC导管，确认接地电极板固定于小腿腓肠肌，接通电源，打开气阀，调节于输出功率30～45瓦，流量1.5L/min，经胃镜活检孔APC导管伸至距病灶0.5～1.0cm处，并与病灶形成一定角度，然后脚踏电凝开关，APC导管前端喷射出淡蓝色光束，对出血灶进行电凝治疗，每次治疗时间2～3s，可根据镜下视野出血部位多次电凝止血，直至视野未见活动性渗血，再次用冰盐水冲洗未见活动性出血，结束治疗，退出胃镜。（3）上述两种方法同时进行，根据当时具体情况选择，不分先后。

1.7术后处理

术后禁食48～72h，适当根据患者情况予口服止血药物（如凝血酶、去甲肾上腺素、云南白药等），72h后可改为冷流质饮食，常规予以PPIs、止血药物、补液，老年患者及合并有梗塞病史患者，需根据止凝血功能慎用止血药物，血色素低于60g/L时予以输血，密切关注患者血压、心率、体温等情况，观察是否再次呕血和大便情况（包括性状、量等），复查血色素，各项指标稳定为止血有效。

1.8统计学分析

采用SPSS13.0软件进行统计学分析。运用四格表确切概率法及x2检验比较组间差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

62例患者经上述胃镜下止血治疗后，10例应用局部注射止血，5例出现再次呕少量血、黑便3次，伴血压下降，心慌、头晕、肢端湿冷、血红蛋白下降，再次进镜镜下止血，后无再有出血现象。26例应用氩离子束凝固术（氩气刀APC）止血，未再呕血；2例当天再解黑便2次，血压轻度下降，头晕，加强制酸、止血治疗后无再出血。36例应用氩离子束凝固术（氩气刀APC）+局部注射止血，生命体征趋于平稳，7例再有排黑便、心慌现象，5例再次进镜见伤口渗血，选择氩离子束凝固术止血，无再出血；2例进境仍见喷射性出血，转外科手术治疗。余者至出院未再出血。所有患者术后无黏膜下气肿或穿孔。治疗2周后胃镜复查，大部分病例见出血血管部位表面浅小糜烂灶，均未见血管断面及黑色血痂覆盖。

3讨论

目前，运用不同方法在急诊胃镜下对恒径动脉出血进行止血治疗，具有快捷、方便、创伤性小、费用低等特点，是对恒径动脉出血的首选有效治疗方法，特别是对于出血速度快、量多的患者[2-4]。随着国家对基层医疗单位投入增加，给予基层医院内镜设备配备，熟练掌握内镜操作医师人员增多，大多数得到过专科的内镜技术操作培训，恒径动脉出血的内镜下止血治疗技术日趋成熟，加上基层输血血源相对不足，消化内镜镜下介入止血治疗为抢救患者生命，减少医疗费用，缓解血源紧缺、能够降低再出血率，减少住院时间及输血量等起到非常重要作用。我院消化科近几年开展多项针对消化病介入治疗技术，其中包括局部喷洒止血术、局部注射止血术、金属钛夹止血术、氩离子束凝固止血术、动脉栓塞止血术等。镜下局部注射止血治疗是以往常用的镜下止血方法，操作简单，快捷，不需特殊准备，通过注射针头直接接触出血部位边缘，注射血管收缩药物，注射后病灶局部黏膜下层压迫及血管收缩，甚至出现栓塞，从而达到止血目的的一种治疗简、行之便有效方法，但需注意并发症的发生，如食管穿孔、食管贲门狭窄、高血压、心律失常等，故不宜反复注射，应严格控制注射药物的浓度，注射药物的总量，同时应注意监测血压、心率等[5-6]。氩离子束凝固术止血治疗是近年来一种新的技术，在临床治疗中得到广泛应用，其优势在于非接触性、安全、有效，凝固深度有限，非接触性电凝固技术，其原理是利用特殊装置将氩气离子化，将能量传递至组织产生凝固作用[7]，一般为0.5～3.0mm，少有穿孔发生，对金属支架无破坏作用，可与金属钛夹联合应用，治疗过程中产生烟雾较少，不因烧灼影响视野，易于操作。主要并发症有穿孔，发生率约4%，胃肠胀气也较常见，少见的有局限肉芽肿性炎性息肉形成[8-9]。预防措施主要有：操作时避免氩离子束导管前端与病灶组织垂直；功率要根据治疗部位而定，避免过大及作用时间过长；凝固止血次数应视出血病灶及息肉大小而定；治疗后应多反复充吸气。

由于两种方法存在各自的优缺点，为了尽量减少并发症的发生率，我们采用了把两种方法综合起来治疗，经统计分析研究，同时应用两种方法进行治疗优于单一应用任一种方法治疗，再出血率有明显减少P<0.05，差异有统计学意义，同时无明显增加并发症的发生。当然，由于日常临床内镜操作人员技术水平存在一定高低，对治疗效果会有一定差异。我们的经验是必须有敏锐的警觉意识，早做判断，充分准备，排除检查治疗禁忌症，及时急诊胃镜检查，经我们积极治疗，均取得较理想的治疗效果，值得推广应用。

参考文献：

[1]李益农，陆星华.消化内镜学[M].第2版.北京：科学出版社，2004：167.

[2]黄新余.Dieulafoy病临床研究现状[J].国外医学（消化系疾病分册），2004，24（3）：140-141

[3]覃山羽，姜海行，唐国都，等.上消化道非静脉曲张性出血的内镜治疗[J].微创医学，2006，1（1）：25-26.

[4]林辉东.消化性溃疡出血内镜下药物注射止血治疗[J].肇庆医学，2009，68（3）：28-29.

[5]陈震球，徐晓军，孔超美，等.内镜下激光治疗上消化道大出血疗效[J].中华消化内镜杂志，2002，19（2）：112.

[6]刘运祥，黄留业.实用消化内镜治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2002，52-53

[7]吕黄勇，李政文，尧登华.氩气刀治疗消化性溃疡活动性出血的疗效观察[J].西南军医，2009，13（2）：428-429.

[8]尚瑞莲，贾爱芹，孙自勤，等.氩离子凝固术治疗非静脉曲张性消化道出血94例分析[J].中国内镜杂志，2007，13（11）：1162-1164.

[9]吴基洲，刁占琳.急诊胃镜止血在上消化道大出血治疗中的意义[J].中国当代医药，2013，20（16）：190-191.