狼疮性肾炎91例临床与病理分析

狼疮性肾炎91例临床与病理分析

王尚龙

王尚龙（河南省信阳市固始县人民医院465200）

【摘要】目的探讨狼疮性肾炎(LN)的病理与临床分析，了解病理改变与临床表现之间的联系。方法回顾性分析我科91例LN患者的临床病理分析。结果LN的肾脏病理改变91例患难与共者中以Ⅳ型最多48例(52.7%)，其次是Ⅲ型，为24例(26.4%)，对少见分别为I型3例(3.3%)，Ⅱ型9例(9.9%)，V型7例(7.7%)(其中3例合并Ⅲ型、3例合并Ⅲ型为Ⅳ+V、Ⅳ+V)，其结果显示Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型LN样改变，其均诊断为LN。91例中大部分患者出现多种临床表现，常见的有皮疹、浮肿、蛋白尿、贫血、高血压、心血管疾病、关节炎、发热、等，91例LN患者中以皮疹为首发临床表现者60例，占65.9%。后全部是肾脏损害。结论狼疮性肾炎的病理类型与临床表现、实验室检查起着非常重要的作用；肾活检对判断疾病活动性，指导治疗与评估预后有重要意义。

【关键词】狼疮性肾炎临床病理分析

【中图分类号】R692.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0085-02

【Abstract】Objective:Toinvestigatethelupusnephritis(LN)inthepathologicalandclinicalanalysisofpathologicalchangesandclinicalmanifestations,understandingthelinkbetween.Methods:retrospectivelyanalyzedin91casesofLNpatientsclinicalpathologyanalysis.Results:theLNrenalpathologicalchangesin91caseswithtypeIVupcomewithsb.In48cases(52.7%),followedbythetypeIII,24cases(26.4%),ontherareweretypeIin3cases(3.3%),type9(9.9%),typeVin7cases(7.7%)(ofwhich3casesofcombinedtype,3caseswithtypeIIItoIV+V+V,IV),theresultsshowedthattypeII,III,IVLNchanges,whichwerediagnosedasLN.In91casesthereformostofthepatientsinavarietyofclinicalmanifestations,thereisacommonrash,edema,proteinuria,anemia,hypertension,cardiovasculardiseases,arthritis,fever,and,in91casesofLNwithskinlesionsasthefirstclinicalmanifestationin60cases,accountingfor65.9%of.Afterallthekidneydamage.Conclusion:thepathologyoflupusnephritistypesandclinicalmanifestations,laboratoryexaminationplaysaveryimportantrole;renalbiopsytodeterminetheactivityofthedisease,treatmentandevaluationofprognosis.

【Keywords】lupusnephritisClinicalPathologyanalysis

系统性红斑狼疮(SLE)是可损害各个系统和器官的自身免疫性疾病，临床上以肾脏损害最多见，临床上有狼疮性肾炎(LN)表现者高达70%左右。LN是继发性肾脏病导致终末期肾衰竭的常见病因之一，可达70%—90%。肾衰竭是狼疮性肾炎(LN)的常见死因。我科对91例LN患者的病理分型与临床表现、病理分型与相关实验室检查、病理分型与SLE临床活动性及LN病理活动性的关系进行分析，以确定疾病的严重程度，并用于指导治疗和判断预后起着重要作。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料：我科2006年7月至2009年9月收治住院狼疮性肾炎91例，并行肾穿刺活检的SLE患者。以化验检查找到狼疮细胞为准。同时伴有不同程度的肾损害，如持续性血红蛋白尿或血尿、肾功能障碍。年龄15岁—50岁，平均37.3岁，其中女76例，男15例。病程最短为20天，最长为8年。

1.2实验室检查：检测血、尿常规、肝肾功能、24h尿蛋白定量、血浆蛋白电泳、尿红细胞形态、免疫学检查包括免疫球蛋白、血清补体C3、C4、血清抗核抗体ANA、dsDNA、Sm、抗RNP抗体、抗SS-A、SS-B抗体、抗磷脂抗体、检测等。

1.3肾脏病理：检查91例患者均在B超定位下行经皮肾活检，所取穿刺组织分别作光镜(HE、PAS、PASM及MASSON染色)及免疫荧光(IgA、IgG、IgM、及C3、C4、Clq、FRA染色)检查。

1.4病理分型：临床病理的统一分型，对指导临床个体化治疗以及判断预后具有非常重要的意义。WHO第一次提出了关于狼疮性肾炎。Ⅰ型为系膜轻微病变性LN:光镜下表现基本正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积。Ⅱ型为系膜增生性LN:光镜下可见系膜细胞增生或系膜基质增多，伴系膜区免疫复合物沉积，免疫荧光或电镜下可见少量孤立的上皮下或内皮下沉积物。Ⅲ型为局灶性LN受累肾小球少于全部肾小球的50%，可表现为活动或非活动性病变，局灶、节段或球性病变，毛细血管内或毛细血管外增生性病变。其中Ⅲ（A）型为活动性病变，表现为局灶增生型LN；Ⅲ（AC）型为活动性伴慢性病变，表现为局灶增生硬化性肾炎；Ⅲ（C）型为慢性病变伴有肾小球硬化，表现为局灶硬化性肾炎。Ⅳ型为弥漫性狼疮性肾炎LN；受累肾小球占全部肾小球的50%以上，典型病例常有弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜病变。根据肾小球的病变分为弥漫节段型LN（受累肾小球表现为节段性病变）和弥漫性球型LN（受累肾小球表现为球性病变）。ⅣS（A）为活动性节段增生性LN，ⅣG（A）为活动性球性增生性狼疮性肾炎LN，ⅣS（AC）为活动性伴慢性节段增生硬化性LN,ⅣG（AC）为活动性伴慢性球性增生硬化性LN,ⅣS（C）为慢性节段硬化性LN,ⅣG（C）慢性球性硬化性LN。Ⅴ型为膜性LN：光镜下可见上皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜病变。免疫荧光或电镜下可见球性或节段性上皮下连续性免疫复合物沉积，Ⅴ型常与Ⅲ型或Ⅳ型共同存在。Ⅵ型为进行性硬化性LN：90%以上的肾小球呈球性硬化。活动性病变是指下列情形：毛细血管内细胞增生，核碎裂，纤维素样坏死，肾小球基底膜破坏，细胞性或纤维细胞性新月体形成、白金耳等。慢性病变是指存在节段性或全球性肾小球硬化、纤维性粘连、纤维性新月体形成。V型膜性狼疮性肾炎可合并Ⅲ型或Ⅳ型病变，则应作出复合性诊断，如Ⅲ+V、Ⅳ+V等；Ⅵ型:严重硬化型狼疮性肾炎。LN临床分型:①肾炎综合征型:轻～中度蛋白尿,伴血尿、管型尿,可伴水肿、高血压、肾功能不全；②肾病综合征型：大量蛋白尿(>3.5g/d),低蛋白血症(<30g/L)；③肾功能不全型:主要表现为血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）持续升高,可伴有贫血、高血压、水肿。

2结果

2.1LN的肾脏病理改变91例患难与共者中以Ⅳ型最多48例(52.7%)，其次是Ⅲ型，为24例(26.4%)，对少见分别为I型3例(3.3%)，Ⅱ型9例(9.9%)，V型7例(7.7%)(其中3例合并Ⅲ型、3例合并Ⅲ型为Ⅳ+V、Ⅳ+V)。Ⅳ型LN中活动性改变较多见，可见较多纤维素样坏死、苏木素小体，而慢性改变如肾小管病变、间质纤维化可见。除I型外，各型都有较多纤维素样坏死，而苏木素小体多见于III型，表现肾小球肾炎。局灶性节段性硬化见于Ⅲ、IV型，而以III型最多见，免疫荧光检查有“满视野亮”者有42例，占46.2%，其中III型有24例，而I型3例中仅IgG、Clq染色较强阳性(+++)，其结果显示Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型LN样改变，其均诊断为LN。

2.2临床特点显示：SLE的临床表现常为多系统赃器损伤，91例中大部分患者出现多种临床表现，常见的有皮疹、浮肿、蛋白尿、贫血、高血压、心血管疾病、关节炎、发热、等91例LN患者中以皮疹为首发临床表现者60例，占65.9%。后全部是肾脏损害，轻微血尿和(或)蛋白尿I型、Ⅱ型多见，Ⅲ型LN以肾炎综合征多见，肾病综合征、肾功能不全多见于III型和V型LN。但不同类型之间的狼疮性肾病的症状相似。

2.3LN临床实验室检查结果：各型LN的实验室检查中除I型外，其他各型LN均出现贫血和白细胞减少、尿红细胞形态均有异常改变、蛋白尿、血中Cr及BUN升高，蛋白尿以III型至V型患者发生率最高。血中Cr和BUN升高多见于III型至V型患者。所有类型LN都出现补体C3降低和dsDNA、ANA、Sm、抗磷脂抗体阳性。

3讨论

3.1狼疮性肾炎(LN)是一种临床常见的自身免疫性疾病，严重影响着人们的健康。由于其诊断治疗较为棘手，发病机制仍不明确，因此LN的研究一直受到国内外学者的重视，我们对此病作了多年的临床和实验研究，早在1963年在国内分析了当时国内最大组别的系统性红斑狼疮(SLE)，以后不断地进行临床观察和研究。近年来随着细胞分子生物学技术的发展，我们对其分子发病机理与临床进行了综合研究。

3.2系统性红斑狼疮（SLE）是一种侵犯多系统和多脏器的全身结缔组织的自身免疫性疾病，而狼疮性肾炎（LN）是继发于该病的一种常见的肾小球肾炎。SLE最常累及的脏器，通常在SLE患病5年内91例患者出现临床肾脏受累表现，脏活检几乎100%有肾脏病理变化。多见于女性,可发生于任何年龄，但以育龄妇女多见，91例病例中女76例，约占83.5%，男15例，约占16.5%，男女之比为1:5.5，与国内相关报道比较男性所占比例相似。本组资料显示所有患者肾脏病理检查都有异常。其中以III型、Ⅳ型较多见分别占26.4%和52.7%。

3.3临床上我们对LN特点进行了全面和系统的临床观察，包括对老年LN、儿童LN和SLE临床免疫学特征，行了研究。发现LN仍以女性为主，但临床免疫学特征也有差异。通过对15性和76性患者临床特点的比较，临床表现多样，常见的有皮疹、浮肿、蛋白尿、关节炎、发热、贫血、高血压、心功能疾病等，为无明显症状仅有抗核抗体(ANA)及抗dsDNA抗体阳性。肾脏是最主要受累器官，有的病例可以肾脏受累为首发症状，本组资料显示91例LN患者中都引起肾脏症状为主要临床表。常见的临床分型为肾病综合征为42例，占46.2%，LN临床表现和肾脏病理类型间有一定规律性，轻微血尿和蛋白尿I型、Ⅱ型多见Ⅲ型LN以肾炎综合征多见，肾病综合征、肾功能不全多见于III、Ⅳ型LN。LN所致肾病综合征除大量蛋白尿外，往往伴有镜下血尿，且其病理类型以III见，LN患者出现血尿往往提示肾脏有活动性和增殖性病变，是判断狼疮活跃的重要指。SLE是一个免疫复合物病，产生大量自身抗体，形成抗原抗体复合物，免疫复合物形成与沉积是引起SLE肾脏损害的主要机制，具有以抗核抗体(ANA)为代表的多种自身抗体。抗ds1DNA抗体是狼疮性肾炎最密切相关的自身抗体，抗ds-DNA抗体阳性者更易患狼疮性肾炎，且病情严重者多见，可见抗ds-DNA抗体与肾脏疾病的严重性呈正相关关系，是一个比较准确、可靠的活动指标。补体经典活化途径在SLE的发病和组织损伤中起重要作用，补体水平往往与病情活动程度有关，参与多种免疫病理功能，尤其在活动期。补体C3在补体成分中含量最高。本组资料显示病情活动时LN抗ds-DNA抗体阳性率较高，并且补体C3下降明显，其中以Ⅳ型LN抗ds-DNA阳性率最高(93.8%)，补体C3下降最明显(93.8%)，证实与病情活动有关。本组91例LN患者中,，I型仅有1例免疫荧光中只有IgG、Clq染色较强阳性(+++)，肾小球及间质病变轻微。而Ⅳ型有48例，占52.7%，是最多见的类型，也是病变最复杂的类型，本组研究中表明，Ⅳ型LN多数表现为肾病综合征，其血尿、高血压、心血管疾病、肾功能不全的发生率最高，Ⅳ型LN的患者血中Cr、BUN升高较为多见，并伴有明显的血清学改变，如抗ds-DNA抗体阳性、低补体血症等，补体降低，肾功能受损较重，可见较多纤维素样坏死、苏木素小体、而慢性改变如肾小管萎缩、间质纤维化也常见，肾小球、间质和小血管都有病变且较严重，LN的所有病变特征在Ⅳ型都可出现。说明Ⅳ型LN是活动性最高、临床表现最突出的一种类型，预后最差，需要采取更为积极的治疗措施。

3.4LN活动指征的判定对诊治本病具有非常重要的意义。为了寻找更加准确合理地评估SLE(LN)活动的客观指征，对LN的病理学分型，由粗到细经过多年的不断部结，逐渐做到了病理和临床的密切结合，LN病理转型可能受到病情的严重程度、治疗用药、病情的转归等因素的影响，应注意。肾活检对明确病理类型、判断病变的活动性、严重程度和预后、制定治疗方案有非常重要的价值。

3.5预后：对LN预后也作了较深入系统的研究，例如采用非参数乘积限估计法分析生存率COX模型分析预后因素，91例患者的长期存活率并分析影响存活率的预后因素，结果LN病人1、5、10年存活率分别为90.0%、75.0%、50.0%。影响生存的因素有血清肌酐≥150μmol/L，尿细胞管型，系统性红斑狼疮活动指数(SLEDAI)≥20分，年龄≤15岁，合并感染及肾脏病理WHO分型Ⅳ型，其中，血清肌酐升高及狼疮活动指数≥20分是独立的预后影响因素，激素加环磷酰胺治疗能提高存活率，提示肾脏受损及狼疮活动程度是影响LN预后的重要因素，积极的免疫抑制治疗有利于改善预后。

参考文献

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