上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床体会

上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床体会

何朝忠

保山市第二人民医院云南省保山市隆阳区678000

摘要：目的总结上腹部手术史患者行腹腔胆囊切除术的临床体会。方法回顾性分析50例行腹腔镜胆囊切除术的上腹部手术史患者的临床资料，总结镜胆囊切除术的效果及要点46例（92%）患者手术成功，4例患者中专开腹；手术时间37～213min，平均（68.2±21.0）min；术中出血量25～98mL，平均（53.7±11.9）mL；住院3～7d平均（4.5±0.4）d；术后2～5个月对患者进行随访调查，不良反应发生率为4%（2/50），均为切口脂肪液化，换药后痊愈；未出现肠漏、皮下气肿、胆漏、胆管损伤等严重并发症。结论上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术操作应做好、合理选择切口以及建立安全的气腹、松解粘连区域、术中正确处理胆囊三角和出血三点，可提高手术成功率，减少手术并发症。

关键词：腹腔镜；胆囊切除术；腹部手术史

腹腔镜胆囊切除术式临床治疗胆囊良性疾病的主要舒适，该术式具有手术时间段、切口小、并发症少、术后恢复快的优点，该术式也是治疗胆囊良性疾病的首选[1]。但是该术式出现初期，上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术后发生粘连的几率极高，因而上腹部手术史被被列为禁忌症。随着该项技术不断发展，上腹部手术史已不再是该术式的禁忌症。本文对50例行腹腔镜胆囊切除术治疗的上腹部手术史患者的临床资料进行分析，总结该类患者性腹腔镜胆囊切除术的要点，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

收集2013月5日～2015年3月在保山市第二人民医院行腹腔镜胆囊切除术治疗的上腹部手术史患者的临床资料，纳入标准：无总胆管及肝内胆管结石、麻醉禁忌、胆囊癌患者；排除标准：据上腹部手术时间＜1年、粘连性肠梗阻；男性患者32例，女性18例。年龄25～71岁，平均（45.3±11.7）岁。据上腹部手术史1～38年，平均（9.2±4.3）年。上腹部手术史类型：胃大部切除术15例，消化性溃疡修补术21例，右半结肠癌切除术3例，重症胰腺炎引流术2例，脾切除术9例。合并糖尿病3例，冠心病5例。

1.2方法

全麻后以仰卧位安置患者，于脐上缘建立第一穿孔，或于剑突下偏右1～2cm处建立第一穿刺孔，并采用开放法建立气腹，气腹压力维持在10mmHg左右；中转开腹者第一孔选于右肋缘下切口，部分患者选上腹经腹直肌作切口。观察患者术中渗血和粘连情况，对于渗血量大及粘连面积广患者，术毕放置橡胶引流管，并适当配合抗生素治疗。

1.3观察指标

统计患者

2.结果

46例（92%）患者手术成功，4例患者中专开腹；手术时间37～213min，平均（68.2±21.0）min；术中出血量25～98mL，平均（53.7±11.9）mL；住院3～7d平均（4.5±0.4）d；术后2～5个月对患者进行随访调查，不良反应发生率为4%（2/50），均为切口脂肪液化，换药后痊愈；未出现肠漏、皮下气肿、胆漏、胆管损伤等严重并发症。

3.讨论

腹部手术史曾被列为行腹腔镜胆囊切除术的禁忌症，主要原因在于腹部手术史后腹腔可能存在粘连，增加穿刺、建立气腹的难度，且术野范围更窄，手术的成功率较低，术中中专率极高。随着腹腔镜技术和胆囊切除术不断发展，上腹部手术史对行腹腔镜胆囊切除术的影响越来越小。本研究上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的成功率高达94%，手术时间短、术中出血量少；此外，患者恢复速度快，住院时间更短；术后2～5个月内未出现严重并发症，表明上腹部手术史患者可以行腹腔镜胆囊切除术。但是，该类患者行腹腔镜胆囊切除术也需要注意一下四点。

一、合理选择切口以及建立安全的气腹。选择切口进行穿刺是手术的第一步。研究报道腹部手术史患者的切口应根据腹部手术切口选择。本研究患者均有上腹部手术史，切口多位于肚脐。因而选择肚脐下5cm或于剑突下偏右1～2cm处作为第一穿刺进气孔，同时选择开方法建立气腹，压力14mmHg[2]。穿刺过程中，需要控制力度，提起穿刺点两侧腹壁，拓宽腹腔内空间，使气腹针避开粘连区域。判断穿刺是否成功，如穿刺失败可逐层切开肚脐下腹壁，直视下建立气腹，并将手指插入腹腔分离粘连区域，查明你粘连区域是有肠管或大血管，无肠管或大血管后再穿刺。该方法即有利于分离粘连腹壁，又不对腹腔脏器造成损伤。如建立气腹后出现漏气，可使用丝线缝合穿刺针两侧，或使用专用钳固定。

二、松解粘连区域。松解粘连操作繁琐，耗时长，术者需要保持足够的耐心。由于上腹部手术后半年至1年内粘连情况最为严重，术后1年粘连程度不断减低，术后时间越长，分离粘连操作越简单。因而本研究所选患者均为上腹部手术史最少1年以上。术中分离粘连应首先锐性分离紧贴壁层膜；对于的胆囊包裹性粘连患者，紧贴肝缘锐性分离。经粘连缝隙提起胆囊底部，再沿胆囊壁分离[3]；分离操作尽量选择电钩、分离钳，同时分离操作应在胆囊附近，以免损伤腹腔内脏器。此外，还需要根据患者是否存在合并症，完善分离操作。合并糖尿病患者的组织发生出血的几率更高，因而分离操作应轻柔缓慢，切忌暴力撕拉。粘连程度是影响腹腔镜胆囊切除术成功的重要因素，本研究3例中转患者均因腹腔内广泛致密粘连而手术失败。

三、术中正确处理胆囊三角和出血。分离粘连区并线路胆囊后，标记Rouvier沟并找出安全三角。采用内外三角联合入路解剖三角区，手术前夹起胆囊，使胆囊壶腹膨出，自壶腹下方分离胆囊管，再依次切开胆囊颈管交接浆膜、胆囊外三角、胆囊三角；沿胆管纵轴分离并线路胆囊管。分离钳自胆囊管后方试行穿出，镜下看见分离钳钳尖时，均匀用力，上下晃动，切勿暴力，直至胆囊管完全裸露后施夹。操作过程中应始终坚持不损伤胆囊管的原则进行。对于术中出血，清除腹腔内积血后找准出血点，再采用夹闭法止血。如若胆囊动脉出现回缩，可夹出血管后再使用钦夹钳夹闭出血点。如若胆囊出血，可使用电灼法止血。电灼法止血时应避开钦夹，以免损伤胆管。如若三角区或胆囊床渗血，可使用明胶海绵颗粒栓塞止血，该方法多可避免电凝止血造成的损伤。

综上所述，上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术操作应做好、合理选择切口以及建立安全的气腹、松解粘连区域、术中正确处理胆囊三角和出血三点，可提高手术成功率，减少手术并发症。

参考文献：

[1]刘兴国，冯德元，张东，等.上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2011，05：377-379.

[2]李坚，辜天慧，袁伟，等.上腹部手术史患者行三孔法腹腔镜胆囊切除术的临床分析[J].重庆医学，2011，35：3592-3593.

[3]余同辉，黄奕江，叶大文，等.腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2013，02：104-106.