温成培(重庆市万州区中西医结合医院404000)
【中图分类号】R241.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)19-0395-01
本人医院门诊工作三十余年,对慢性肝病仅有点滴体会,现将其在临床工作中辨证论治慢性乙型肝炎(所有病例均符合王吉耀主编的内科慢性病毒性肝炎轻中度标准)。治疗经验总结如下,以飨同道。
一、湿热残留须分湿重于热与热重于湿:
1.湿重于热:症见脘胁胀痛,胀重于痛,胸闷纳少,口粘厌食,恶心,肢体困重,小便淡黄,大便或溏。舌苔微黄而腻,脉弦缓。其重点在于脾为湿困,治宜甘淡渗湿,辅以清热。药用:山楂、败酱草、枳实、制半夏、猪苓、苡仁、鸡苏散。
2.热重于湿:症见右肋疼痛,口苦而干,时感嘈杂,小便色黄,大便干结。舌质红、苔黄微腻,脉弦数。其重点在于热毒郁于肝经,治宜清肝解毒,佐以渗湿。药用:败酱草、百花蛇舌草、蒲公英、茵陈、山楂。肝痛较甚者,加白芍、延胡索;大便秘结者,加大黄。
二、气滞血瘀须分辨偏于肝气郁滞与偏于肝血瘀阻:
1.偏于肝气郁滞:症见胁肋时时串痛,而无定处,情志抑郁或易于激动,胸闷嗳气。舌苔薄,脉弦。治宜疏肝解郁,行气活血。药用:醋柴胡、白芍、郁金、制香附、枳壳、白蒺藜、甘草、川芎。
2.偏于肝血瘀阻:症见肝区时有刺痛,痛位固定,触之肝脾肿大,有压痛感。舌边可见瘀点。治宜活血化瘀,软化肝脏。药用:当归。赤白芍、丹参。延胡索、川芎、段牡蛎、炙鳖甲、甘草、若手足心热,舌红少苔者,加丹皮、生地、败酱草;大便秘结者,加制大黄、决明子、全瓜藤;肝区痛甚者,重用白芍、延胡;肝肿质硬者,加鳖甲、山棱、莪术。
三、肝脾不调有肝病及脾与脾病及肝之别:
1.肝病及脾:症见胸脘痞闷,两胁胀痛,食欲不振,大便或溏,其证多由肝气失疏,致脾运不健,治宜调肝健脾。药用:醋柴胡、白芍、白术、茯苓、陈皮、木香、甘草。
2.脾病及肝:症见胸脘胀满,胁肋胀痛,食欲不振,口粘恶心,大便溏薄,舌苔白腻。其证多由湿邪困脾,致肝气壅滞,治宜宽中化湿,醒脾和胃。药用:山楂、厚朴、制半夏、炒枳壳、蔻仁、砂仁、鸡内金、薏苡仁。
四、气郁化火
症见肝区灼痛,口苦且干,善于激动,小便色黄,大便干结。舌质红、苔薄黄,脉弦数。治宜泄火解毒。药用:丹皮、山桅、蒲公英、败酱草、泽泻。头晕目眩,手足心热者,加生地、玄参、麦冬、白芍。
五、肝脾两虚
症见情志抑郁,悲怯易惊,善太息,脘腹痞胀,口淡食少,四肢欠温,神疲乏力大便溏薄,面黄无华,唇干色淡,头晕目眩,胁肋隐痛,舌质淡、苔薄、脉需缓。此由肝脾气虚,无以生血,致血亦虚。治宜补益肝脾。药用:当归、白芍、党参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、黄芪。肝气偏虚者,加山萸肉、五味子;脾气偏虚者,加制黄精、益智仁、淮山药;血虚明显者,加桑葚、枸杞、鹿角胶;夹湿苔腻者,加制半夏、砂仁、木香;心悸寐差者,加枣仁、炙远志;妇女经多色淡者,中用黄芪、五味子。
六、肝阴虚损
症见头晕目眩,肝区隐痛,手足心热,劳累则甚,口干。舌红,少苔,脉细弦数。治宜滋阴柔肝。药用:生地、玄参、沙参、麦冬、赤白芍、五味子、丹参。午后低热颧红者,加丹皮、山桅、败酱草、银柴胡;耳鸣腰疼、心悸寐差者,加牡蛎、炙鳖甲;血压偏高者,加石决明、苦丁茶、川牛膝;大便秘结者,加制首乌、决明子、全瓜蒌;衄血或妇女月经量多者,加茅根、仙鹤草。
以上分型,乃据四珍合参。但临床上有不少肝功能检查确诊为慢性肝炎的患者,并无明显的自觉症状,此时可仅凭脉舌进行辨治。如前述的湿热残留,热重于湿,仅见舌红、苔黄、脉弦数,即可以此型论治。
淤血和湿热滞留是慢性肝炎的重要病理因素,故本人常以山楂、败酱为主药。张锡纯说:“山楂味至酸、微甘,平,皮赤、肉红黄,故善入血分,为化瘀之要药,能除痃癖症瘕……化瘀血而不伤新血,开郁气而不伤正气,气性尤和平也”。临床证明,败酱草有清热解毒、活血化瘀之功,对于热毒内郁,肝血瘀滞,肝功能异常的患者来讲,亦是一味良药。