外伤性癫痫的法医学鉴定

外伤性癫痫的法医学鉴定

崔晶晶

崔晶晶（甘肃政法学院公安分院甘肃兰州730070）

【摘要】判断外伤与癫痫的关系是个比较棘手的问题。本文结合实际案例，重点说明了诊断外伤性癫痫时要注意的问题，对外伤和癫痫的关系进行了比较

详细的论述。

【关键词】法医鉴定外伤癫痫因果关系

【中图分类号】R742.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）02-0016-0

癫痫是一种发作性的脑神经元过度放电所致的大脑功能障碍。临床上主要表现为意识、感觉、运动、植物神经功能障碍及精神障碍。癫痫的原因和分类都比较复杂，按原因可分为原发性癫痫和继发性癫痫。其中外伤性癫痫属于继发性癫痫，在法医学鉴定中，判断癫痫是否为外伤所致有较大的难，本文以实践中的案例分析加以讨论。

1案例

案例1:某女，5岁。2008年7月20日在马路边被三轮摩托车撞伤，7月21日某医院CT报告：1、左枕叶皮质水肿；2左枕部皮下血肿。在医院住院一周后出院。三个月后出现发作性四肢强直，多于夜间发作，曾服UPA，发作次数减少。2009年6月28日脑电图报告：中－重度异常脑电图，可见尖波呈爆发性发放。后来又三次作脑电图检查，均报告为中－重度异常脑电图。家属发现其经常出现四肢抽搐且智力下降，又多次到医院就诊。1999年11月8日在某医院作MRI，报告为：双侧半卵圆中心区轻微脑缺血改变。临床诊断：脑外伤后，外伤性癫痫。法医检查发现其反应迟钝，不活泼，智力较同龄儿童差。

案例2:某男,26岁,工人。某日被刀砍伤头部。伤后诉头痛、头晕、心,无昏迷、大小便失禁、抽搐、失语等。即往史无特殊。查体见生命体征平稳,神经系统检查未发现异常。手术探查见头部多处裂创,有2处深达颅骨,颅骨内、外板均裂开。CT检查未发现有脑组织挫伤及硬膜下血肿。诊断为头皮多处挫裂创,颅骨劈裂性骨折。入院后第三天患者与人交谈时出现头晕,自感不能站立,遂倒在床上休息,突然出现呼之不应,双眼上视,眼睑振颤,双下肢阵发性抽动,不时发出呢喃声。无大小便失禁,无咬舌症及口吐白沫。发作时查体生命体征平稳,未发现神经系统定位体征。持续约6min后逐渐清醒,醒后对发作情况能够记忆,未诉有身体不适。以后多次类似发作,持续时间呈延长趋势,最长发作达30min左右,虽进行抗癫痫治疗无好转。发作时作脑电图检查未发现明显异常。伤后2月复查头颅CT未发现明显异常。出院后未再发作。

2讨论

2.1外伤性癫痫的发病机理脑外伤引起脑挫裂伤，硬膜下血肿，硬膜外血肿，脑内血肿，蛛网膜下腔出血其中大脑皮层或者皮层下的脑挫裂伤，脑内血肿容易并发癫痫。脑外伤后随着时间的延长，神经组织及纤维的分解，小胶质细胞的改变逐渐形成复合的颗粒球，某些新生血管形成及从血管周围产生纤维母细胞的活动，最坏死的裂伤边缘形成较松弛的胶样疤痕，而邻近的脑组织中形成一个坚实的纤维星形细胞疤痕，中间地区有肿胀星状细胞存在，形成脑软化灶，脑膜脑瘢痕形成，胶质增生的异常放电是外伤性癫痫的主要原因。

2.2癫痫的诊断

2.2.1癫痫的临床表现癫痫首先要有癫痫的临床表现，癫痫的临床表现可分为大发作、小发作、局限性发作和精神运动性发作四种。大发作和小发作临床症状较为典型，以意识障碍和全身抽搐为主要特征，诊断较容易。后两种情况诊断较为复杂。局限性发作为局部重复出现的抽搐动作，如口角，眼睑，手指等，也可以表现为短暂的运动性失语，也可以表现为感觉障碍。精神运动性发可表现为：1、感觉异常，如：视物变形、视物移位；似曾相识感，即对新鲜事物感到曾经经历过；似不相识感，即对熟悉事物感到很陌生；或者对环境感到不真实，如在梦境。2、思维障碍，强迫思维、双重思维等。3、自动征，机械地重复地做一种动作，如搓手、解扣、抚面、跑步、坐车等，也可以表现为自言自语。患者在自动征中意识模糊，事后对自己的行为毫无记忆。

2.2.2辅助检查。头颅CT检查、MRI检查有的可以发现病灶。发作时脑电图检查可以发现阵发性脑电异常波，表现为早发或多数棘波、尖波、发性高棘波和棘慢波等。应该注意的是，头颅CT检查、MRI检查即使没有发现病灶，脑电图检查即使没有发现癫痫性异常放电，只要临床上有典型的癫痫症状，也可以诊断癫痫。SPECT局部脑血流显像检查在外伤性癫痫的诊断中也有重要价值。皮质脑电图（EOCG）虽然是癫痫病灶定位诊断较敏感和准确性较高的方法，但因其有创伤性，非手术患者不易实施。CT检查和MRI检查也可以发现结构异常的病灶，但是不能诊断出功能性病灶。而癫痫的病灶刚好是功能性病灶，在发作间期和发作期表现为两个不同的时相，功能影像学检查SPECT表现为发作间期低灌注和发作期高灌注。检出阳性率远远高于CT及MRI。

2.3癫痫与外伤的关系在法医鉴定中最重要的问题就是要判断癫痫与外伤的关系

要诊断外伤性癫痫，首先要诊断癫痫，再来确定癫痫是否与外伤有关。如果一个人受伤前就有癫痫，外伤后又有癫痫症状发作，我们应该排除外伤性癫痫。如果外伤前没有癫痫，外伤后出现癫痫的症状，则应该仔细研究外伤与癫痫的关系。这里作重点讨论。如果有癫痫的临床表现，脑电图检查有异常癫痫样放电，外伤性癫痫的法医学鉴定CT检查、MRI检查或者SPECT检查发现了癫痫病灶，且病灶为外伤所致。那么可以认为外伤与癫痫有关。如果有癫痫的临床表现，脑电图检查有异常癫痫样放电，CT检查、MRI检查或者SPECT检查没有发现癫痫病，也不能排除外伤与癫痫的关系。那么我们就应该从外伤史、既往史，外伤后癫痫出现的时间等其他因素来判断。下面重点讨论外伤后癫痫出现的时间。有人认为，在外伤后即刻出现的癫痫发作大约占外伤性癫痫总数的1％，表现为全身性发作，这种发作只出现一次，今后不再发作，一般认为是脑组织受物理刺激所致。一周内出现的癫痫性发作占2－10％，其中一半在24小时内发作，发作多为全身性或部分性，多无小发作发生。在一年内出现的发作约占50％，两年内约占80％，但也有报告在10年后仍有15.5％的病人出现发作。还有人认为开放性颅脑损伤在10年以上，闭合性颅脑损伤在2年以上才发生的癫痫，与外伤的关系值得怀疑，多与外伤无关。有人认为伤后5年以上发生的癫痫和典型的较频繁的小发作，一般多与外伤无关，可排除外伤性癫痫。王峥曾报道9例儿童外伤性癫痫中，癫痫的首次发作时间距脑外伤时间间隔最短1.5年，最长8年，平均4年。李龄曾报道25例外伤性癫痫中，癫痫的首次发作时间距脑外伤时间间隔多在伤后6月－3年。以上三例中，有明确的外伤史，有癫痫的临床表现，脑电图检查均发现癫痫样异常放电，案例1脑CT及MRI检查均发现颅内病变，癫痫发作都在脑外伤后2年内出现，既往无癫痫史。故外伤性癫痫诊断成立。在实际鉴定工作中，如果被鉴定人有癫痫的临床表现，脑电图检查发现了癫痫样异常放电，脑CT、MRI、SPECT检查发现了癫痫病灶，而且确定病灶为外伤所致，我们应该鉴定癫痫为外伤所致。如果被鉴定人有癫痫的临床表现，脑电图检查发现了癫痫样异常放电，脑CT、MRI、SPECT检查没有发现癫痫病灶，既往无癫痫病史，我们应该考虑外伤与癫痫发作时间间隔问题，如果是脑外伤后三年内的发作，应该考虑外伤性癫痫。脑外伤后3年后的发作，应该进一步仔细检查，排除其他引起癫痫的疾病后再考虑是否与外伤有关。案例2在脑外伤后出现癫痫发作样症状,但其发作时限长、发作时无脑电图改变、能回忆发作时情况、无大小便失禁、舌咬伤等特点,均与癫痫发作不同,且其原发脑损伤轻,客观检查未发现脑实质内器质性改变、伤后未遗留病灶,不符合外伤性癫痫特点,考虑为假性癫痫发作，它是一组与心理障碍有关的疾病,其临床表现与癫痫发作类似,但缺乏癫痫发作时的脑痫性放电,通常在环境或情绪诱因下发作,故又称为心因性发作，该症状与外伤之间无因果关系。

参考文献

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