2011年我院铜绿假单胞菌分布与耐药性分析及防治建议

2011年我院铜绿假单胞菌分布与耐药性分析及防治建议

曾钊宇张宇刘兰星钟剑文吴惠强

曾钊宇张宇刘兰星钟剑文吴惠强（佛山市高明区人民医院广东佛山528500）

【摘要】目的探讨高明区人民医院铜绿假单胞菌分布情况，及常用抗菌药物的耐药程度并提出指导意见。方法采用ATB—Expression自动微生物分析仪以及配套药敏板检测2011年全年送检标本。结果鉴定出139株铜绿假单胞菌，大部分铜绿假单胞菌是从痰液中分离出（占74.1%）；主要分布呼吸内科68例（占48.92%）、骨外科24例（占17.3%）、ICU21例（占15.1%）；对泰能、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶等敏感性较高，对头孢曲松、头孢噻肟、妥布霉素等耐药性较高。结论本院铜绿假单胞菌主要检出于痰液标本和呼吸内科，并对多种抗生素耐药率较高，与该科室没有做好消毒隔离、控制院内感染以及抗生素使用不合理有关，应对重点科室加强管理，防止院内感染爆发，控制多重耐药株的流行。

【关键词】铜绿假单胞菌耐药性院内感染

【中图分类号】R378.99+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）06-0036-02

铜绿假单胞菌(俗称：绿脓杆菌)在自然界分布广泛，对人类而言，属于条件致病菌。长期应用激素、免疫抑制剂、进行肿瘤化疗、放射治疗等导致病人免疫功能低下，以及手术后或某些治疗操作后(气管切开、保留导尿管等)的病人易受本菌感染，故认为铜绿假单胞菌为医院内感染的重要病原菌之一。目前，由铜绿假单胞菌引起的肺炎、脑膜炎、败血症等严重的急性感染日益增多，因此，了解该菌在不同环境下患者感染部位的分布及其药敏情况，对于指导临床合理应用抗生素具有很重要的意义。

1材料与方法

1.1标本来源取自高明区人民医院2011年1月1日至2011年12月31日门诊和住院患者送检的痰液、分泌物、血液、中段尿等标本培养为铜绿假单胞菌的标本共139例,剔除同一病人同一部位的重复送检结果。

1.2培养基哥伦比亚血琼脂平板、中国蓝琼脂平板购自广州迪景微生物科技有限公司,血培养瓶是美国BD公司提供的含树脂需氧培养瓶、含溶血素厌氧培养瓶和含树脂儿童培养瓶。

1.3鉴定及药敏试条由法国生物—梅里埃公司提供。

1.4质控标准参考菌株铜绿假单胞菌ATCC27853，金黄色葡萄球菌ATCC25923，大肠埃希菌ATCC25922，购自卫生部药品和生物制品检定所。

1.5细菌的鉴定和药物敏感性检测痰液、分泌物、中段尿等标本按《全国临床检验操作规程》第三版[1]进行了接种、分离,血液标本经美国BD公司的BACTEC-9120全自动血培养仪培养出阳性后再转平板分离出阳性菌，所有阳性标本均由法国生物—梅里埃ATB—Expression自动微生物分析仪以及配套药敏板进行检测。

1.6数据统计和结果分析采用WHONET5.4软件对数据进行分析处理。

2结果

2.1铜绿假单胞菌的标本类型

全院送检标本中铜绿假单胞菌一共检出139例，其中主要以痰液（103例）所占比例最高，达74.1%,伤口分泌物24例占17.3%，血液、中段尿以及其他标本所占比例较少,见表1。

表1139例铜绿假单胞菌标本的类型以及构成比例

2.2139例铜绿假单胞菌标本所分布的科室检出的139例铜绿假单胞菌主要分布在呼吸内科、骨外科以及ICU，其他科室检出的标本占少数，见表2。

表2139例铜绿假单胞菌标本的科室分布

2.3139例铜绿假单胞菌的药敏结果见表3。

表3139例铜绿假单胞菌药敏结果

3讨论

3.1致病菌分布

本文报道的139例铜绿假单胞菌，有48.92%分布在呼吸内科，可能和该科室使用抗生素不合理或者消毒不彻底有关。其次是骨外科和ICU，应予以高度重视。医院全年从痰液中分离的细菌中，铜绿假单胞菌占25.57%,排第一位，其次是金黄色葡萄球菌，占20.09%。全年从血液和尿液标本中的铜绿假单胞较少，且这139例铜绿假单胞菌超过90%是从痰液中分离出来，这些都与有些文献报道一致[2]。

3.2耐药性分析

3.2.1呼吸内科，骨外科，ICU耐药性分析

呼吸内科为铜绿假单胞菌分离出最多的科室，2011年总共分离出68例。首先是由于呼吸内科送检率较高，占全院三分之一，个别阳性标本为同一个病人不同时间送检分离得到。其次可能与呼吸内科病人病情较重，频繁使用侵入性操作（如气管切开，导管插管等），等因素有关[3]。呼吸内科分离出的铜绿假单胞菌普遍对多种抗生素耐药，敏感性最好的抗生素为舒普深（头孢哌酮/舒巴坦）敏感率达到47.0%，其次是泰能30.9%，其他种类的抗生素耐药严重。尤其需要重视的是泰能耐药的上升，可能是由于泰能是目前针对革兰阴性杆菌最好的光谱杀菌药，故医生在未知何种细菌感染时经验性用药或者手术前后预防性用药导致，所以要坚决控制泰能使用，能不用尽量不用，使用抗生素时尽量联合用药，剂量要足，正确按照细菌报告中各抗生素敏感情况只用。对病人应主张在治疗疾病的同时要加强营养补充和提高病人自身免疫抵抗，必要时给与药物帮助，避免过度依赖抗生素。而且要做好科室消毒工作，还要加强对科室空气，水，药品，物体表面，医生护士手的细菌监控。骨外科是分离出铜绿假单胞菌数量位居第二的科室，2011年共分离出17例，仅次于呼吸内科。其中敏感性最好的抗生素为泰能，敏感率达到64.7%，其次为头孢吡肟和环丙氟哌酸，均为52.9%，氨基糖苷类的丁胺卡那霉素敏感率也达到41.2%。总体状况好于呼吸内科，故该科对于铜绿假单胞应最好选用一种头孢3代以上的抗生素加一个氨基糖苷类抗生素或者喹诺酮类抗生素。

ICU共分离出13例，泰能依然是最好的对抗铜绿假单胞菌的抗生素，敏感率达到84.6%，其次为环丙氟哌酸和舒普深，均为30.8%，其他抗生素敏感率低于10%，针对ICU，建议联合喹诺酮类抗生素。由于ICU病人大多生命体征较差，免疫力低，故一定要加强科室的空气和设备的监测和消毒，避免出现混合感染，而且尤其要注意真菌感染。由于病人大都不能进食，静脉营养一定要跟上，合理使用升白药物，最后尽量将严重感染的病人和其他病人分开，避免交叉感染耐药[4]。

3.2.2总体耐药性分析

139例铜绿假单胞菌中耐药情况最为严重的是头孢曲松，耐药率为71.2%，原因可能为由于头孢曲松为三代头孢广谱抗生素，抗菌谱广，副作用小，所以临床上大量应用，导致耐药率升高；而四代头孢-头孢吡肟的耐药性也达到了53.2%；头孢他定耐药率保持在40%下，故仍为治疗铜绿假单胞菌的一线药物。至于一、二代头孢和青霉素类的抗生素，由于效果和副作用的因素，目前我院基本上已不用。

氨基糖甙类的抗生素耐药率也不容乐观，庆大霉素：57.7%，丁胺卡那霉素：58.8%，妥布霉素：55.8%,可能与氨基糖苷类修饰酶(AMES)基因高表达而引起的对氨基糖甙类抗生素的耐药有关[5]。

最引起重视的是对泰能的耐药，139例中有41例对泰能耐药，耐药率达到29.8%。目前泰能可以算是针对革兰阴性菌的最好的抗生素，对铜绿假单胞有着很好的杀菌作用。铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药常不是由单一因素造成的，目前认为造成本菌耐亚胺培南的已知原因主要有[6]：①细菌产生抗菌活性酶,如β-内酰胺酶、氨基苷钝化酶等;②细菌改变抗菌药物作用的靶位,如青霉素结合蛋白(PBPs),DNA旋转酶等结构发生改变,从而逃避抗菌药物的抗菌作用;③外膜通透性降低;④生物膜形成;⑤主动泵出系统等。

3.3防治对策与建议

针对我院铜绿假单胞菌的耐药情况，联合用药和避免一种药物长期使用是各个临床科室针对该菌的基本防治对策，不同的细菌应严格按照细菌药敏结果用药将抗生素的应用范围扩大，避免同一类抗生素的经常使用，避免广谱抗生素的使用，对已确定的菌落，能用窄谱抗生素，就不用广谱（除非在未知什么细菌的情况下），能用低级抗生素就不用高级。其次，加强无菌操作也是关键，努力培养医护的无菌观念，同时也要加强每天的消毒工作，重视每月院感培养结果，并根据结果重点防治。最后，在用药时最好参照一些国外用药方法标准，不同的用药剂量和时间间隔会有不同的效果[7]，以达到最佳效果。

参考文献

[1]叶应妩,王毓三.全国临床检验操作规程[S].3版.南京:东南大学出版社,2006:736-753.

[2]庄俊华,黄宪章,杨洁,等.广州地区耐亚胺培南铜绿假单胞菌的感染[J].国际检验医学杂志,2009,30(2):111-112.

[3]林茂锐，陈若峰，李明友等.神经内科病房铜绿假单胞检出情况分析[J]国际医药卫生导报，2007年第11期4-5.

[4]戴海，吕爱云，冯海荣。ICU铜绿假单胞菌感染暴发流行的调查[J]临床检验杂志，2005，23（4）：307.

[5]徐博;朱雪明;周惠琴等铜绿假单胞菌氨基糖苷类修饰酶基因与耐药表型的研究[J]《临床输血与检验》2007年04期.

[6]华俊彦,刘丙进等。340株铜绿假单胞菌感染及耐药性分析。[J]医药导报，2011，30(1)：111.

[7]KathrynJEagye，DavidPNicolau，ShawnRLockhart.ApharmacodynamicanalysisofresistancetrendsinpathogensfrompatientswithinfectionInintensivecareunitsintheUnitedStatesbetween1993and2004[J]Annalsofclinicalmicrobiologyandantimicrobials,2007,6:11.