超声技术在臂丛神经阻滞应用中的临床研究

超声技术在臂丛神经阻滞应用中的临床研究

何志灿杨帅斌杨雁钧穆光辉字爱敏赵亚云

云南省昌宁县人民医院678100

【摘要】目的：上肢手术病人超声引导下神经阻滞效果及安全性的研究。方法拟在2016年3-10月期间我科室超声引导下臂丛神经阻滞行上肢手术病人87例，ASAⅠ-Ⅲ级，随机分为A组超声引导阻滞44例，B组为传统阻滞43例，局麻药为0．375%-0.6％盐酸左布比卡因注射液，剂量为5-20ml每个部位。记录一次操作成功率并评价其阻滞完善率;药物用量及评定手术全程的麻醉效果（优、良、差），记录并发症。结果A组4个部位一次操作成功率98%，神经阻滞完善率均接近98％（P>0．05），穿刺过程中有1例误入血管，但并未注药液，2例穿刺时出现上肢异感，术后访视无严重并发症。B组4个部位一次操作成功率30%，神经阻滞完善率均接近90％（P>0．05），穿刺过程中有15例误入血管，但并未注药液，30例穿刺时出现上肢异感，术后访视均无严重并发症。结论上肢手术病人超声引导臂丛神经阻滞较传统方法下的阻滞效果更好，并发症更少，在我科室具有推广应用价值。

【关键词】超声引导；臂丛；神经传导阻滞；可视化

神经阻滞在临床麻醉中已应用上百年并取得了良好的效果。目前实施神经阻滞多采用传统的阻滞方法。传统的神经阻滞方法虽具有技术简单、操作方便等优点，但毕竟是一种盲探式操作，仍以人体的解剖标志进行穿刺定位，以穿刺针触及神经时引发的异感来寻找神经，盲目性较大，且与医师的经验和熟练程度成正相关，成功率较低，同时易损伤神经、血管及药物入血引起局麻药中毒等严重的并发症。对解剖标志不清或变异的患者，神经阻滞就更加困难，利用超声显像可直观地分辨出局部组织结构，并在其引导下可将穿刺针准确地置于靶神经旁，使局麻药充分地浸润神经。超声波神经显像引导外周神经阻滞以其直观、方便、价廉、患者满意度高、并发症少、成功率高等优点在临床麻醉中应用逐渐增多[1]。本文就本科室目前超声应用于臂丛神经阻滞的研究现状予以综述。

一、资料与方法

1.1一般资料：按照本科室2016年3-10月份87例上肢手术病人，ASAⅠ-Ⅲ级，随机分为A组超声引导阻滞44例，B组为传统阻滞43例，局麻药为0．375%-0.6％盐酸左布比卡因注射液，剂量为5-20ml每个部位。记录一次操作成功率并评价其阻滞完善率;评定手术全程的麻醉效果（优、良、差），记录并发症。两组间患者年龄身高、体重、年龄差异均无统计学意义。

1.2方法：患者入室后均常规给予T、P、R、BP、SPo2、ECG监测，A组使用无锡祥生医学影像有限责任公司产的超声机，频率为3.5MHZ的凸阵探头（由于设备所限），使患者头偏向对侧，暴露颈部皮肤，皮肤消毒，铺无菌巾，在超声探头上涂满耦合剂再用无菌手套覆盖，臂丛：超声探头平行并紧贴锁骨上并位于锁骨中点，根据超声下胸锁乳突肌、前中斜角肌颈内动静脉反复确认臂丛神经位置，表现为前中斜角肌之间一个三角形结构或类圆形结构的低回声区；颈浅丛：超声探头平行于锁骨并上滑至与甲状软骨相平找到胸锁乳突肌，经浅从在胸锁乳突肌外侧缘深面的间隙内，针尖位于颈阔肌与胸锁乳突肌的下方，但应位于覆盖臂丛、斜角肌和膈神经的椎前筋膜的浅面；锁骨上：超声下锁骨上臂丛神经最重要的定位标志是锁骨下动脉，超声探头至于锁骨上窝，锁骨下动脉位于强回声的第一肋上方，在锁骨下动脉的上、外侧，类似于葡萄串样的低回声区并以高回声包绕，即是臂丛神经分支；腋路：在腋路阻滞中，腋动脉为一极其重要的标志，正中神经紧贴腋动脉，位于腋动脉上方，尺神经在动脉内侧，比正中神经更靠近皮肤表面，桡神经在动脉之下，由于动脉声影，有时难以观察得到[2]，而肌皮神经位于啄肱肌内呈现高回声多束或低回声单束影像。利用超声定位于此处，找到神经干后，利用平面内技术进针，在超声探头引导下调整进针角度及深度直至达到目标神经[3]，确认无误后回抽无血即注入0.375%-0.6%的左布比卡因5-20ml，在注药途中可根据药液扩散调整针尖位置及方向，以使局麻药充分包绕目标神经[3]，B组操作方法，采用传统解剖定位，肌间沟：摸到前中斜角肌及下面的肩胛舌骨肌构成的三角形结构在其中进针，找到异感、注药;颈丛：浅支，仰卧位、去枕，头偏向对侧。在胸锁乳突肌后缘中点处穿刺进针，突破阔筋膜即注药液，深支，仰卧位，略伸颈，头转向对侧。乳突尖与锁骨中点的连线中点即为第4颈椎横突的位置（相当于成年男子喉结上缘），该点一般在胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉交点附近。垂直刺入到横突，后退一点点即注药液。锁骨上：患者仰卧位，肩下垫一薄枕，头转向对侧，锁骨中点上方1.0-1.5cm处进针，针向内、后、下方向进针，直达第一肋，在肋骨上寻找异物感，当出现异物感回抽无血或无气体时，可注入局麻药。腋路：在腋窝顶点找到腋动脉搏动，针刺入，避开血管，看到针搏动，回抽无血即注药液。注入药液量均为0.375%-0.6%的左布比卡因5-20ml。

1.3观察指标：记录两组阻滞所需的穿刺次数，A组完成阻滞每个部位平均需1-2次穿刺。B组完成一个部位阻滞平均需3-4次，评价患者神经痛觉（以针刺法测定各神经分布区的痛觉）见表1，追加静脉药物见表2，及局麻药毒性反应、误入血管、神经损伤、气胸、术后感觉异常见表3.

二、结论

1.患者一般情况，身高、年龄、体重、性别等差异均无统计学意义。

2.A组完成每个部位的阻滞成功次数少于B组，麻醉并发症与B组相比差异有显著性，超声引导的上肢神经阻滞，能提高阻滞的精确性，缩短操作次数，减少病人痛苦，在明显提高阻滞完善率的同时并不会增加并发症发生率，是一种可以在我科室推广的更为安全，有效的实用技术。

三、讨论

臂丛由第5~8颈神经前支和第一胸神经前支大部分组成。经斜角肌间隙穿出，行与锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛五个根的纤维先合成上、中、下三干，由三干发支围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。颈丛由第1～4颈神经的前支构成，位于胸锁乳突肌上部的深方，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方。颈丛的分支有浅支和深支，颈丛皮支由胸锁乳突肌后缘中点附近穿出，位置表浅，散开行向各方，其穿出部位，是颈部皮肤浸润麻醉的一个阻滞点。主要的浅支分为肩胛枕小神经（C2），耳大神经（C2、3），横神经（C2、3），锁骨上神经（C3、4）。颈丛深支主要支配颈部深肌，肩胛提肌、舌骨下肌群和膈。臂丛神经的阻滞成功关键是神经定位的准确性，传统的解剖定位寻找异感法由于缺乏客观的神经定位指标，仅凭体表的神经定位及异感进行操作，不仅阻滞率低而且并发症多。本研究采用3.5MHz的超声进行定位能够基本看到神经及周围的组织结构，并且可以看到局麻药的扩散方向和分布情况，清楚看到药液是否侵泡了目标神经，增加阻滞成功率，减少误伤血管神经等并发症，传统方法尺神经的阻滞较困难，阻滞失败率高，通过超声下神经定位可以看到腋路尺神经，通过定点的注药液，可以使尺神经充分被药液包绕。并且避免了穿破动静脉及局麻药入血的风险，是一种更为安全有效实用的技术[4]。

超声引导下麻醉优势：上肢手术，其麻醉方法常选用肌间沟法臂丛阻滞，但传统肌间沟法阻滞技术都是盲探的方法。所以阻滞中可因药物选择，解剖定位，以及术者经验等多种原因而产生一些并发症。超声下阻滞局麻药直接浸润在神经根周围，麻醉起效时间快，基本上在5分钟即能达到阻滞效果，且局麻药用量少（5~15ml），在本科室麻醉效果优良率98%且未见不良反应。由于盲探操作往往依靠药物的容量及弥散作用而达到阻滞目的，不可避免的出现，局麻药用量大，神经阻滞起效迟，甚至阻滞不全，且容易出现毒副作用。所以，超声引导下神经阻滞能保证快速穿刺、加快起效、效果更好，还可以对已麻醉的患者如儿童更安全地进行神经阻滞。尽管超声引导下神经阻滞应用于临床不仅需要高质量的超声检查的仪器设备，而且操作者也要经过相关的训练。但此法明显优于传统方法，值得推广。

参考文献：

[1]傅洪，魏安宁.超声与神经阻滞[J].临床超声医学杂志，2005，7（4）：2702273.

[2]高金平;超声引导腋路法臂丛神经阻滞的临床研究[J];临床超声医学杂志;2009年01期

[3]田玉科，梅伟超声定位神经阻滞图谱2011，人民卫生出版社第71，80，213页

[4]张艳芳，《医学美学美容旬刊》，2013（10）：121-122