心脏病术后中心静脉导管CRI及CRB的危险因素分析及防治

心脏病术后中心静脉导管CRI及CRB的危险因素分析及防治

潘仲惠通讯作者张章

潘仲惠通讯作者张章重庆三峡中心医院心脏外科重庆４０４０００

【摘要】目的探讨与分析心脏病术后中心静脉导管CRI及CRB的危险因素分析,总结防治措施.方法选择２０１３年１月至２０１４年１月来我院心脏外科手术治疗的２１０例患者为研究对象,对其留置的中心静脉导管进行尖端细菌培养,同时进行血培养.结果２１０例中发生CRI２５例(１１．９０％),其中革兰氏阳性菌１３例(５２．００％),革兰氏阴性菌９例(３６．００％),真菌３例(１２．００％).前５为致病菌为:表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、白色念珠菌４例;发生CRB４例(１．９０％).CRI及CRB的发生与疾病类型、穿刺途径及置管时间有关.结论严格执行无菌操作,首选锁骨下静脉作为穿刺部位,缩短静脉导管留置时间,合理使用抗生素可降低心脏病术后中心静脉导管CRI及CRB的发生.【关键词】心脏病;中心静脉导管;危险因素【中图分类号】R４７３．７【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００２６－０２

心脏外科手术为创伤相对较大的手术,术后患者全身抵抗力会明显下降,术后感染相对较高[１].中心静脉导管(CVC)在心脏外科术中、术后可起到各种监测、治疗作用.CVC作为直接与心脏和血循环相连的通道,管理不善会导致感染难以控制[２].如何科学管理CVC,降低中心静脉导管相关感染(CRI)及导管相关性菌血症(CRB)是临床一直探讨的课题之一,本文通过对我院２１０例心脏外科患者术后中心静脉导管尖端进行培养,对其相关资料进行回顾性分析,以了解CRI及CRB的危险因素,为临床提供参考.

１资料与方法

１．１一般资料选择２０１３年１月至２０１４年１月来我院心脏外科手术治疗的２１０例患者,其中男１０３例,女９７例;年龄２个月~６５岁,平均年龄３４．５２±８．７３岁;先天性心脏病１０７例,冠心病４８例,风湿性心脏病５５例;锁骨下穿刺９８例;颈内静脉穿刺７５例;股静脉穿刺３７例.１．２导管收集原则及方法医师根据患者病况决定拔出中心静脉导管时间,若插管部位皮肤有感染征象或患者出现不能解释的全身感染症状(白细胞计数＞１５×１０９/L,体温＞３９℃)则需立即拔出.采取外周血１０ml于梅里埃血培养试管内送检,导管尖端１cm于无菌肉汤增菌试管中送检.

１．３判断标准采用荷兰BacT/Albert１２０细菌培养仪予以细菌培养,阳性菌株予以抗生素的纸片法药敏鉴定.采用法国生物梅里埃公司API鉴定系统予以药敏鉴定,按美国临床实验室委员会(NCCLS)最新标准进行操作和结果判断.导管尖端致病菌定量培养≥１０３个菌落为CRI;导管培养阳性及血培养阳性,且两者分离出来的细菌相同,又排除其他来源为CRB[３].１．４统计学处理采用SPSS１９．０软件进行统计学处理,采用x２检验,以P＜０．０５为差异具有统计学意义.

２结果

２．１病原菌菌群分布情况２１０例中发生CRI２５例(１１．９０％),其中革兰氏阳性菌１３例(５２．００％),革兰氏阴性菌９例(３６．００％),真菌３例(１２．００％).前５为致病菌为:表皮葡萄球菌７例(２８．００％),金黄色葡萄球菌５例(２０．００％),肺炎克雷白杆菌４例(１６．００％),铜绿假单胞菌３例(１２．００％),白色念珠菌２例(８．００％);发生CRB４例(１．９０％),其中金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌合并光滑念珠菌各１例.病菌药敏情况各种病原菌药敏谱及耐药情况,详见表１－３.３讨论魏敏等[４]人表明静脉导管病原菌以革兰阳性菌为主,表皮葡萄球菌排列居首,其次为鲍氏不动杆菌,耐药严重,ICU是阳性病原菌的主要来源,真菌感染严重,应引起重视;应加强临床观察和护理,预防血管内导管相关感染的发生.本研究中,心脏外科手术术后中心静脉导管主要致病菌为葡萄球菌,其中大部分为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌.为降低CRI及CRB的发生率,在预防和进一步治疗时需尽早的应用抗球菌的抗生素.李柳琴等[５]表明由于近世纪来大量抗生素的广泛使用,作为正常菌群的表皮葡萄球菌已产生大量耐药性,皮葡萄球菌对青霉素G、β－内酰胺酶、红霉素、复方磺胺甲嗯唑、氨苄西林/舒巴坦、苯唑西林等很多药物都有耐药性,完全敏感的药物已经不多.刘彩林等[６]人表明６年间金黄色葡萄球菌的耐药率持续保持较高的水平,耐药现象严重,并且MRSA检出率有逐年上升的趋势.本研究中,表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌对大部分抗菌药物均具有较高的耐药性,结果与上述文一致.万古霉素是治疗血浆凝固酶阴性葡萄球菌感染的最理想药物,由表１可见,表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌对该类药物的敏感性为１００％.革兰阴性杆菌的侵入数量虽少,但因其全为高度耐药条件的致病菌,对氯霉素、哌拉西林、四环素的耐药性超过７５％,控制困难,对美罗培南及亚胺培南具有较高的敏感性,高于８０％,故其可作为革兰阴性杆菌的首选.表３可见,念珠菌对伊曲康唑、两性霉素－B较为敏感,为避免真菌感染,术后需避免长期大量使用广谱抗生素.本文中,先心病组CRI、CRB的发生率明显低于风心病组、冠心病组,经比较(均P＜０．０１).这可能与风心病组、冠心病组患者易老年为主,该类人群年老体弱,多合并各种慢性疾病,且该类病人在以往的治疗中常使用广谱抗生素,耐药性高,故其导管感染的几率相对增高.王少丹等[７]人表明颈内静脉与股静脉途径导管相关性感染发生率相近[６．００％(６/１００)比１０．２０％(１０/９８)](P＞０．０５),二者均明显高于锁骨下静脉途径[２．３４％(３/１２８)](P＜０．０５).本文中,锁骨下穿刺组CRI和CRB的发生率明显低于颈内静脉穿刺组、股静脉穿刺组,经比较(x２＝６．３２７,４．００７,P＜０．０５).这是因股静脉穿刺靠近会阴部,其皮肤潮湿易滋养细菌且易受大小便直接污染,故其更易感染[８].颈内静脉因管道不易固定,易对穿刺部位皮肤造成连续刺激且易流汗,另在对患者予以吸痰操作时易造成气管插管分泌物直接污染穿刺部位[９].因此为了降低感染率,可首选锁骨下静脉作为穿刺部位.董绉绉等[１０]人表明CRI与导管留置时间(x２＝４３．７４６,OR＝７．５３８)有相关性,减少导管留置时间可以降低CRI的发生率.本文中,留置时间越长其CRI的发生率越高,静脉管留置时间超过６d组的CRI感染率明显高于６d以内组,经比较(x２＝５．４６４,P＜０．０５).这是因导管植入后４８h内可出现导管内纤维蛋白沉积,形成纤维蛋白鞘,而其可为穿刺部位的病原微生物提供滋养[１１].为了降低CRI的发生,工作中需严格进行无菌操作,缩短静脉留置时间,若静脉导管超过６d还不能拔出者,需密切观察穿刺周围皮肤的变化.为了预防心脏病术后中心静脉导管CRI及CRB的发生,医护人员除了需严格执行无菌操作,首选锁骨下静脉作为穿刺部位,缩短静脉导管留置时间,合理使用抗生素外,还需制定并采取集束化的早期干预措施.集束化干预措施包括:(１)进行中心静脉置管、中心静脉护理专业培训.(２)使用专用的中央静脉置管术换药包.专用的中央静脉置管术换药包将所需用物集合一处,减少准备用物环节.(３)更换敷料时操作规范.即使穿刺部无渗液、渗血,无发红、肿胀、疼痛,每７天也必须更换敷料,如发现上述情况及时更换敷料.更换敷料时操作规范,包括４次洗手,３遍消毒,３次免缝胶带等.(４)免缝胶带的使用,不需要缝合,且固定牢靠,可以减少患者皮肤损伤.(５)建立由护士长－主诊医师－院感质控护士组成的集束干预策略质量控制体系,保证集束干预策略的各个环节有考核标准、有详实记录.

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