标准大骨瓣开颅治疗高血压脑出血的临床分析

标准大骨瓣开颅治疗高血压脑出血的临床分析

马显武徐康王明宏邵艳君

马显武徐康王明宏邵艳君(首钢水钢总医院神经外科贵州六盘水553028)

【摘要】目的观察标准大骨瓣开颅治疗高血压脑出血的临床疗效。方法将120例高血压脑出血需要手术治疗的患者分为两组，一组给予标准大骨瓣开颅血肿清除术，设为大骨瓣组，一组给予小骨窗开颅血肿清除术，设为小骨窗组，比较两组患者治疗效果。结果大骨瓣组日常生活能力ADL分级评分I级—Ⅲ级共31例，占51.67%，小骨窗组I级—Ⅲ级共19例，占31.67%，大骨瓣组患者术后恢复明显优于小骨窗组，P<0.05。结论标准大骨瓣开颅血肿清除术预后明显好于小骨窗开颅血肿清除术，是治疗高血压脑出血的理想术式。

【关键词】高血压脑出血标准大骨瓣开颅血肿清除术小骨窗开颅术

高血压脑出血是临床常见急危重症，约占脑血管疾病的20%-30%，其病死率和伤残率均居脑血管疾病之首[1]。该症约有70%左右的出血发生于基底节区，尽早清除脑内血肿，解除压迫可提高脑出血患者生存率[2]。以往传统的治疗观念是内科保守治疗，但其已经不能满足疗效的需求，近年来随着开颅术的不断发展，外科手术治疗逐渐成为治疗高血压脑出血的首选治疗方法，但是临床在手术方式及治疗方法上仍然有许多争议，目前比较常见的手术方式主要有标准大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术及CT介导穿刺血肿引流术等。2008年5月-2012年5月，我院采用小骨窗开颅术与大骨瓣开颅术治疗高血压脑出血患者120例，现回顾性分析120例患者的临床资料，比较这两种手术方法的疗效。

1资料与方法

1.1一般资料

本组120例患者者均符合1995年全国第4次脑血管病会议修订标准，均经头颅CT或MRI扫描检查确诊血肿部位及出血量。其中男78例，女42例；年龄35～84岁，平均（63.2±10.5）岁；血肿部位：基底节区79例，脑叶31例，丘脑10例；出血量：30-50ml者64例，50-70mI者41例，>70ml者15例。将120例患者按照手术方式的不同分为大骨瓣组和小骨窗组，两组患者在年龄，性别、血肿部位、出血量等方面比较，差异无统计学意义，P>0.05。

1.2方法

大骨瓣组给予标准大骨瓣开颅血肿清除术：根据血肿范围和部位在额颞部做马蹄形切口，常规钻颅形成骨窗，骨窗大小约6cm×7cm，尽可能避开重要功能区和主要血管，先清除部分不凝血，待脑压略有降低逐渐清除血凝块。清除血肿后缝合硬膜，血肿腔置引流管1根，对脑疝时间长、出血部位深且量大者去骨瓣减压，必要时扩大中颅底骨窗。

小骨窗组给予小骨窗开颅血肿清除术：在血肿中心距皮层最近点做颞部耳前直切口或弧形切口，常规钻孔后扩大形成骨窗，骨窗大小约3cm×4cm，同样要尽可能避开重要功能区和主要血管，吸除血肿时尽量在血肿内进行操作，保证清除血肿70%以上即可。血肿清除完毕后，血肿腔置引流管1根。

1.3疗效评价[3]

以日常生活能力（ADL）评价疗效，Ⅰ级：完全恢复社会和家庭日常生活；Ⅱ级：部分恢复，可独立日常生活；Ⅲ级：日常生活稍需别人帮助，可拄拐行走；Ⅳ级：卧床但保持清醒意识，日常生活需人帮助；Ⅴ级：植物状态；Ⅵ级：死亡。

1.4统计学方法

采用SPSS15.0进行数据处理，组间比较采用卡方检验，P<0.05为差异具有显著性。

2结果

大骨瓣组日常生活能力ADL分级评分，I级—Ⅲ级共31例，占51.67%，小骨窗组I级—Ⅲ级共19例，占31.67%，大骨瓣组患者术后恢复明显优于小骨窗组，且组间比较，差异具有显著性，P<0.05，具体见下表1。

表1两组患者疗效对比[n(%)]

3讨论

高血压脑出血治疗的关键就是清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，目前临床比较常用的手术方法有大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗微创血肿清除术和血肿穿刺引流术。血肿穿刺引流术是将穿刺针或吸引管精确置于血肿腔内吸除血肿、肿腔内注入尿激酶的手术方法，该术式的优点是对患者创伤小，但其无法在直视下止血和减压不充分的缺点限制了其应用[4]。

小骨窗血肿清除术可在直视下清除血肿，开口小又不加重脑组织损伤，但其骨窗过小，如果在手术过程中出现意外则很难处理，也难以发现出血点，减压不够充分[5]；而大骨瓣开颅血肿清除术可在直视下彻底清除血肿，达到减压目的，尽管大骨瓣开颅术创伤较大，但该术式操作简便，暴露良好，而且止血可靠，脑肿胀严重时还可去除骨瓣，减压彻底，特别是对于血肿较大、中线移位明显，或已有脑疝形成者更加适用[6]。在常用的几种手术方式中，笔者认为标准大骨瓣开颅血肿清除术应作为目前抢救高血压脑出血的首选术式。

本组患者分别采用标准大骨瓣开颅血肿清除术和小骨窗微创血肿清除术治疗高血压脑出血，研究结果显示，大骨瓣组的ADL分级大多在I～Ⅲ级，其比例为51.67%，而小骨窗组则占31.67%，大骨瓣组患者术后恢复明显优于小骨窗组（P<0.05）。

综上所述，只要掌握手术适应证，标准大骨瓣开颅血肿清除术是治疗高血压脑出血的重要、有效的术式，尤其适合基层医院患者的手术治疗。

参考文献

[1]谢兰军，钱令涛，陈洪山等.高血压脑出血90例开颅手术的治疗体会[J].安徽医学2011，32(11)：1867-1869．

[2]戚建国，张合林．高血压脑出血外科治疗现状及进展[J]．医学综述，2009，15(21)：3264-3266．

[3]杨明．小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血50例探讨[J].现代中西医结合杂志，2007，16(23)：3360-3361．

[4]谢厅民．牛芷健．张娴．等．高血压脑出血不同血肿形态的病理观察[J]．中国临床神经外科杂志，2010．15(1)：29-31．

[5]翟崇敏．朱小青.刘晓鑫．脑出血手术时机及术式的探讨[J]中西医结合心脑血管杂志．2010，8(5)：636-637．

[6]刘建仁，黄良文，陈为，戴先才.不同手术方式配合中药治疗高血压脑出血112例临床研究[J].新中医，2008，40(8)：35-38．