临床路径变异原因分析及改进措施

临床路径变异原因分析及改进措施

张健林卢瑶吴莹

（广西医科大学第四附属医院柳州市工人医院广西柳州545001）

【摘要】通过分析5年来在临床路径变异管理中的经验，找出变异管理的主要方法，规范临床路径变异的记录，分析变异原因，加强医院流程管理减少变异。变异分析是临床路径管理中最重要的环节之一，医院管理者应当认真研究变异的原因和对策，并以此为切入点，使医院的医疗质量、管理、服务得到提升。

【关键词】临床路径；变异；分析

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）17-0175-02

作为公立医院改革试点工作的核心内容之一，临床路径管理是兼顾医疗质量和效率的现代医疗管理重要手段，作为一种质量管理工具被引入到医疗质量管理中，关注医疗过程管理[1]，而变异分析是临床路径管理中最重要的环节之一，我们发现通过变异的分析，对医疗质量管理有明显提升作用。

笔者所在医院是一家拥有55个病区1900余张床位年出院量70000左右的市级综合性三甲医院。本院从2010年10月开始实施临床路径管理，从最初的10个病种增加到目前300多个病种，到目前为止总共有40000余名住院患者按临床路径进行管理。在实施临床路径管理过程中，本院将临床路径变异管理作为临床路径的重要监管内容，分三个阶段根据变异数据发现问题，通过改进不规范和不合理的诊疗程序，提高了医疗质量，实现医疗质量的持续改进。

1.第一阶段

2011年-2012年是实施临床路径管理起步阶段，科室对临床路径工作不够重视，实行的是部分信息化的临床路径管理系统，临床路径的变异管理中存在的最大的问题是变异的漏记录现象严重，及变异记录不规范。临床路径的开展对医生的工作模式影响较大[2]，所以我们对实施临床路径管理的临床医生进行针对性的科室层面的临床路径的培训，抽查本科室临床路径实施和变异记录情况及进行分析。同时完善临床路径考核管理办法，对不按要求完成临床路径变异记录的进行必要的处罚，每个月职能科室通过抽查进行监管，最大程度规范了临床路径变异记录。

小结：通过将近2年的时间对临床科室进行培训、加强了监管，全院实施临床路径管理的科室能够统一按要求规范记录临床路径变异。由于记录更加规范了，漏填、错填变异情况大幅减少，变异率由培训前11.8%上升到48.5%。

2.第二阶段

2014年初通过提取本院2013年度全年临床路径管理的所有临床路径患者变异的信息进行汇总分析，通过归纳分析法、鱼骨图等质量管理工具对造成变异的原因进行分析，如图1所示。将2013年全年发生变异的原因分为患方原因、院方原因、疾病本身所致、其他原因四大类，各类别所占的比例如图2所示。

2.1变异原因占比例最多的就是疾病本身所致。最主要的就是临床路径病种在实施路径的过程中，患者的疾病演变不符合预期，还有相当部分是合并有高血压、糖尿病等慢性疾病需要治疗所致变异。针对此变异，我们要求所有临床科室对本科室的所有临床路径表单对照着最新版的临床诊疗指南进行梳理，结果发现有些病种的临床路径诊疗项目与实际工作中的诊疗项目有出入，需要进行调整和修改，如对子宫肌瘤行腹腔镜手术治疗的病种，原来未将诊刮术列入临床路径诊疗中，导致此项变异增加。通过分析后，将临床路径诊疗中增加诊刮术作为可选项，这样就减少了变异率。通过这些措施，不单降低了临床路径的变异率，科室医疗质量水平也得到了提升。

2.2其次为患方原因导致变异，如患者拒绝检查、拒绝出院、拒绝或推迟手术，或要求进行某项路径外的检查或治疗，或要求在某日进行手术等。我院在此之前，对临床路径患者入径前并未要求签署临床路径患者告知书，这可能是导致该项变异较高的原因。我们制定了手术及非手术临床路径患者告知书模板，要求各临床科室按模板制定本科室每一个临床路径病种专门的临床路径患者告知书，将患者入院后需要做的主要诊疗工作及需要患者配合的注意事项等概况在内。临床科室制定的临床路径患者告知书要提交职能科室进行审核及备案。有利于患者配合治疗，也从另一方面来督促临床医师按临床路径表单规定的每日的诊疗项目来完成诊疗工作，从而也在一定程度上减少因医方原因导致的变异。

小结：通过本阶段的工作，深深地体会到临床路径工作根据变异数据发现问题，提高医疗质量，实现医疗质量的持续改进[3]。抓住导致临床路径主要、次要原因，临床路径变异率也下降到了36.9%，医疗质量、患者满意度等也都得到了显著的改进和提高。

3.第三阶段

随着医院业务拓展，住院病人大幅增加，部分医技科室预约检查时间过长及病理报告时间过长，严重影响了临床路径患者的住院天数和术前住院天数，这两项原因导致的变异大幅增加。针对医技科室出现的预约过长的现象，2015年我们将医技科室的监管作为医院质量监管的重要内容纳入全院质量管理考核中，每月必查，并将检查结果与科主任绩效挂钩。主管院领导及职能科室深入到影响整个住院流程的最大的瓶颈医技科室如磁共振科进行摸底调研，查找原因，挖掘潜力，制定了以下措施：申请增加购买一台磁共振机；在现有的基础上，工作人员三班倒，延长工作时间，将每日8点开始非急诊病人的检查时间提前到7点，晚上10点以前也预约有愿意配合的患者来进行检查等。加班员工给予适当补助；梳理现有的磁共振叫号流程，减少每例患者检查之间的衔接时间；对病理科深入调查从标本离体、运送、接收、发报告等病理标本的整个流程；对标本运送和接收的流程进行梳理，明确标本运送的最低时间，整个标本各环节必须要登记接收时间，以便确定责任人；对病理科内部挖掘潜力；对所有医技科室负责人进行每月报告及时率的考核，并与绩效挂钩。通过以上措施，磁共振检查每日完成例数明显增加，预约时间大幅下降，普通病理报告也基本能够在4天内出报告，满足了临床工作的需求，此类变异大幅下降。对一些相对复杂的疾病进行临床路径管理，我们引进DRGs的思路来管理临床路径，要求继续细分病种，同一诊断病情轻重程度也进行细分，减少变异发生，同时也为支付制度改革奠定了良好的基础。

小结：通过这一阶段，我们发现医技科室的良好支撑作用无疑有助于临床路径的顺利实施[4]。从临床路径实施的实际情况也可以看到，临床路径是一个不断完善的过程[5]。随着医院发展和临床路径不断推进，不单加强了临床路径的管理，整个医院的管理水平也得到很大的提升。

3.成效和体会

3.1三甲医院评审和卫计委并未对临床路径变异率的高低设定具体的要求或指标，但我们在临床路径工作的实践中发现，通过采取一些有效措施，可以避免部分临床路径变异，而且通过变异的管理，有助于提高临床科室医疗质量，使医疗环节更畅通，有利于提高医疗管理水平。科学的变异分析方法是发现问题及提出改进措施的重要依据[6]，而建立科学、严格的变异分析管理制度，是临床路径管理模式融入现代医学质量管理体系的重要保证[7]。这也是临床路径变异管理中需要进一步探讨的内容。

3.2在多年的临床路径工作中也发现，部分变异是无法完全避免的，这部分变异大多出现在患者本身病情有关的变异，特别是由于患者本身病情的演变发展超出预期的时候更难以避免。但通过临床路径管理，加强变异的分析，医师更加容易注意到患者病情发生了变化，必要时及时退出路径，进行有效处理。我们的临床路径管理工作并非要着眼变异管理，要降低变异率，更重要的是通过变异管理，提升医疗质量，加强医院管理，最终达到患者满意的效果。

【参考文献】

[1]赵红梅.影响临床路径完成率因素分析与对策建议[J].中国医院管理，2015，35（5）：27-29.

[2]王丹.临床路径实施中医务人员满意度调查及影响因素分析[J].中国医院管理，2014，34（1）：31-33.

[3]郝培来.临床路径中的质量控制与变异处理[J].中华医院管理杂志，2012，28（11）：821-822.

[4]王晓惠.医技科室对临床路径的影响和支撑作用[J].中国医院，2014，18（2）：59-61.

[5]赵红梅.实施临床路径面临的困境及对策[J].中国卫生质量管理，2013，20（4）：22-25.

[6]郭君伟.临床路径变异分析方法的现状与建议[J].中国卫生质量管理，2013，20（4）：9-11.

[7]潘哲毅.论临床路径理论、实施及意义[J].医院管理论坛，2013，30（1）：29-32.