胸腺淋巴体质轻微外伤猝死的法医学检验鉴定

胸腺淋巴体质轻微外伤猝死的法医学检验鉴定

刘东1，张春荣2，焦述慧3，吴军4

刘东1，张春荣2，焦述慧3，吴军4

（1.甘肃警察职业学院技术系，兰州730046；2.甘肃省庆阳市公安局刑科所，745000；3.甘肃省兰州市公安局西固分局刑事科学技术室，730060；4.兰州市公安局刑警支队，730030）

【关键词】猝死；法医学鉴定；胸腺淋巴体质；轻微外伤

青少年猝死的案例时有发生，胸腺淋巴体质在青少年猝死的案例中较为少见，外伤诱发胸腺淋巴体质死亡的案例常引起一定的争议，法医学鉴定工作也较为困难，如何客观、准确地进行法医学检验鉴定十分重要。

1案例资料

1.1简要案情

2009年10月22日10时10分许，某县某乡一中学初二一班学生张某（男，16岁）与同学因抢课本抱在一起摔跤时，二人脚套在一起倒地。倒地后张某压住了同学，同学从肩部推开了张某，张某侧身倒地被同学压住，未厮打。后同学翻身逃跑，张某起身追了两步，左侧位倒地，后一直未叫醒，约半小时后死亡。

1.2尸体检验

1.2.1尸表检验尸长163cm，发育正常，营养中等。

左眉弓外缘、左眼外眦部，在6.0cm×6.0cm范围内见4处片状皮肤擦伤（最大者3.5cm×2.0cm，最小者1.6cm×0.7cm），方向由上向下。左上唇近口角处1.5cm×1.2cm大小的表皮擦伤。右下肢下1/3段胫前见3.0cm×2.0cm大小的皮下出血。左手背第2-3掌骨间见3处表皮擦伤，大小分别为：0.3cm×0.2cm；1.0cm×0.3cm；0.9cm×1.0cm。

1.2.2解剖检验

头皮完整，左眉弓外缘、左眼外眦部皮肤擦伤部位的头皮下无出血、血肿；颅盖骨完整无骨折；脑回轻度增宽、扁平，脑沟轻度变浅；蛛网膜下腔小血管轻度扩张、淤血；双侧小脑扁桃体无压迹；大脑各冠状切面未见异常；颅底无骨折。

颈部肌层未见出血，舌骨、甲状软骨未见骨折。

左、右胸腔有少量血性积液，共约40ml。腹腔无异常，肠系膜淋巴结广泛性肿大，最大者1.5cm×1.0cm，最小者0.5cm×0.4cm。肠系膜根部无出血。

1.3病理学检验结果

1.3.1心血管系统发育不良心脏重229g。主动脉及肺动脉管径偏小，主动脉瓣周径5.0cm，肺动脉瓣周径5.0cm。镜下：少数心肌细胞横断。部分区域间质小血管扩张。间质小血管明显扩张、淤血。远端外膜下局限性灶性出血。房室结结细胞形态数量减少。

1.3.2全身淋巴组织增生胸腺体积轻度增大（12.0cm×10.0cm×1.0cm），重量偏重（42g）。表面灰红色，见1.5cm×2.0cm大小的被膜下出血。肠系膜淋巴结广泛肿大，最大者1.5cm×1.0cm，最小者0.5cm×0.4cm。镜下：胸腺皮质淋巴滤泡数量较多，体积较大。髓质见多量胸腺小体。间质小血管广泛性高度扩张、淤血。部分区域见小片状出血。肠系膜淋巴结皮质淋巴滤泡数量较多，体积较大。淋巴滤泡数量较多，体积较大，生发中心扩大。

1.3.3生殖器官发育不佳外生殖器偏小，阴毛稀少。大体：左侧睾丸大小5.0cm×3.0cm×2.0cm，重23g。右侧睾丸大小5.5cm×3.5cm×2.0cm，重27g。双侧表面均呈灰白色，光滑。双侧切面均呈灰黄色，双侧曲细精管均不可拉起。镜下：睾丸曲细精管上皮细胞形态如常。间质细胞数量较少。间质高度疏松。

1.3.4肾上腺发育不良重量减轻，双侧各重6g。镜下：肾上腺皮髓质变薄。

1.3.5器官局灶性出血胸腺表面灰红色，见1.5cm×2.0cm大小的被膜下出血；胸腺部分区域见小片状出血，右侧甲状腺被膜下局灶性片状出血。

1.3.6缺氧征象及肺表面点状出血唇粘膜呈青灰白色。双耳廓轻度青紫。双上肢甲床重度紫绀。双手大鱼际、小鱼际及各指腹尖重度紫绀。大体：双肺浆膜下广泛性点状出血，以背侧为著。

其余脏器显微镜下未见明显异常改变。

1.4理化检验常规毒物检验阴性。

2讨论

2.1病理检验

见表1。

表1胸腺淋巴体质病人与正常人各生理系统综合比较表

组织器官

比较项目

死者

正常值

心脏重量

229克

228±46克

心血管系统

主动脉瓣周径

5cm

7.5cm

肺主动脉瓣周径

5cm

8.5cm

淋巴组织

全身淋巴组织增生

有

无

生殖器官

外生殖器发育不良

有

无

肾上腺

双侧总重量

12克

14.1±4.8克

病理检验未检见某种直接致死性疾病，但张某心血管系统发育不良、全身淋巴组织增生、生殖器官发育不佳、肾上腺发育不良；据此，可诊断张某系胸腺淋巴体质，系因胸腺淋巴体质而死亡。可见，胸腺淋巴体质是一种综合症，属于自身特异体质；上述诊断依据中的某一方面并不能单独构成死亡原因，只有上述四项同时存在时，而且系统病理学检验中未检见直接致死性疾病时，才能够诊断为胸腺淋巴体质综合症。

2.2死因分析胸腺淋巴体质是一种特异体质，虽在通常情况下能够维持自身的生命活动，貌似健康，但具有潜在致死的可能性。因为，具有这种体质的人，身体瘦小，体质脆弱，机体抵抗力显著下降，应激能力低下，可能由于偶然的不良刺激、激动、惊吓或轻微外力作用等或因轻微疾病、临床操作、疫苗注射、小手术、抽血及微小剌激而发生猝死。本案中外伤轻微，为软组织擦挫伤，范围局限，未对人体内部组织器官造成明显的器质性损害，不足以致张某死亡；但该案中撕拉、摔跌倒地以及情绪激动等因素属于外界刺激，诱发了患有胸腺淋巴体质的张某发生死亡，属于诱因。

2.3鉴别诊断

2.3.1反射性迷走神经兴奋性心脏骤停（抑制死）在扭打、撕拉等轻微外力作用于人体富有神经末梢的部位（如：压迫颈动脉窦、拳击左胸部、睾丸会阴部受打击等），刺激迷走神经过度兴奋，会导致反射性心脏骤停，使人在数秒钟或1-2分钟内心跳停止而死亡，属于抑制死。该案不属于反射性迷走神经兴奋性心脏骤停而死亡，排除依据：A、尸检及调查显示，张某在上述敏感区域（富有神经末梢的部位）未受外力打击、作用；B、张某死亡过程相对较长，不符合抑制死的发生过程；C、尸检见张某心脏部分心肌细胞有断裂，说明有心衰的过程（半小时后死亡），而抑制死因为死亡发生极快，很难见到此现象。

2.3.2肾上腺萎缩猝死双侧肾上腺萎缩患者在各种应激状态下（感冒、过度疲劳、大汗、手术、分娩、呕吐、腹泻、皮质激素使用骤停等）均可因急性肾上腺皮质功能衰竭而猝死；因肾上腺萎缩而猝死者，皮肤多有明显色素沉着，肾上腺缩小，皮质极薄，重量明显减轻，两侧加在一起仅2.5g以下，皮质细胞稀少，残留着排列紊乱[1]。该案中仅属于肾上腺发育不良（重量偏轻，双侧各重6g，镜下：肾上腺皮髓质变薄），无皮肤色素沉着等征象，不能诊断为肾上腺萎缩猝死。

2.4胸腺、甲状腺被膜下局灶状出血以及肺脏浆膜下出血，系猝死的尸体现象。

综上所述，胸腺淋巴体质轻微外伤猝死者的法医学检验鉴定，首先要详细调查落实受外伤的部位、过程以及死亡发生快慢及过程；其次，要作全面系统的解剖检验，排除中毒、窒息、外伤直接致死或以外伤为主的死亡等；第三，病理学检验未检见某种直接致死性疾病，而是胸腺淋巴体质综合症（心血管系统发育不良、全身淋巴组织增生、生殖器官发育不佳、肾上腺发育不良等）；第四，准确的进行死因分析，该类案件中，根本死因系胸腺淋巴体质，属于自身特异体质；该案中轻微外伤以及情绪激动等因素属于外界刺激，引起了机体对损伤及其他刺激因子的全身性应激反应，促进了患有胸腺淋巴体质（应激能力低下）的张某发生死亡，属于诱因。准确确定死因，是判定死亡性质以及案件性质的依据，同时也是划分各种法律责任的科学依据。

参考文献

[1]《中国刑事科学技术大全-法医病理学》中国人民公安大学出版社，2002年3月第一版948-949.