粘连性肠梗阻的中西医结合治疗进展

粘连性肠梗阻的中西医结合治疗进展

王雷1,2王红(通讯作者)2邓鹤鸣2

王雷1,2王红(通讯作者)2邓鹤鸣2

（1天津中医药大学天津300193)

（2天津中医药大学第二附属医院天津300150)

【摘要】肠梗阻是外科急腹症中常见的病症之一,是一种复杂的疾病,在临床上以粘连性肠梗阻最为多见。肠梗阻在中医属于“肠结”范畴。临床上病人主要有阵发性腹绞痛与反复呕吐、吐出物为黄绿色液体，甚至为粪汁样，触及肠型及听到高亢肠鸣音，停止排气排便等症状和压痛，反跳痛及肌紧张的体征，叩诊鼓音，听诊肠鸣音亢进;X线腹部平片可见多个肠拌气液平面。西医治疗肠梗阻多以手术为主，中西医结合治疗肠梗阻则充分发挥了西医纠正内环境紊乱、营养支持的优势，在抗感染、维持酸碱平衡，水电解质平衡的同时，加以中药通里攻下,针灸行气活血的特长，使粘连性肠梗阻的治疗取得了满意的疗效，故总结中西医结合治疗粘连性肠梗阻的方法有非常重要的临床意义。

【关键词】粘连性肠梗阻；中西医结合治疗

【中图分类号】R574.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）18-0011-02

TreatmentofadhesiveintestinalobstructionofcombinationofChineseandwesternmedicine

WangLei1,2,WangHong(correspondingauthor)2,DengHeming2.1,TianjinUniversityofChineseMedicine,Tianjin300193,China;2,TheSecondAffiliatedHospitalofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300150,China

【Abstract】Intestinalobstructionisoneofcommondiseaseinsurgicalacuteabdomen,isacomplexdisease,clinically,adhesionsexintestinalobstructioninthemostrare.Morethanwesternmedicinetreatmentofintestinalobstructionisgivenprioritytowithsurgery,combiningtraditionalChineseandwesternmedicinetreatmentofintestinalobstruction,givefullplaytothewesternmedicineinthecorrectenvironmentdisturbance,theadvantagesofnutritionalsupportinanti-infection,maintainingacid-basebalance,waterandelectrolytebalanceatthesametime,topassunderattackinChinesemedicine,acupunctureandinvigoratethecirculationofqiandspecialskill,makethetreatmentofadhesiveintestinalobstructionwithsatisfactorycurativeeffect.ItsummarizesthemethodofcombiningtraditionalChineseandwesternmedicinetreatmentofadhesiveintestinalobstructionhasveryimportantclinicalsignificance.

【Keywords】Adhesionsexintestinalobstruction;CombinetraditionalChineseandwesternmedicinetreatment

粘连性肠梗阻是患者腹部手术后常见并发症[1]，常发生在腹部手术后，也可以发生在腹部感染之后，其发生率占各类梗阻20%～40%[2]。粘连性肠梗阻可以是单纯性梗阻，也可以是绞榨性梗阻。所以临床上治疗粘连性肠梗阻十分复杂。这里笔者整理了一下近年来治疗粘连性肠梗阻的一些方法，与广大同仁一起学习。

1.西医保守治疗

临床上病人主要有阵发性腹绞痛与反复呕吐、吐出物为黄绿色液体，甚至为粪汁样，触及肠型及听到高亢肠鸣音，停止排气排便等症状和压痛，反跳痛及肌紧张的体征，叩诊鼓音，听诊肠鸣音亢进；X线腹部平片可见多个肠拌气液平面。可以诊断为肠梗阻。一般肠梗阻病人入院后给予外科常规护理治疗，包括禁食水，持续胃肠减压，抗感染、维持酸碱平衡，水电解质平衡，对症支持治疗。保守治疗无效者中转手术。范向东应用奥曲肽治疗取得很好疗效[3]。方法为治疗组除常规治疗外予奥曲肽(善宁，诺华制药公司)0.2mg，皮下注射，每8小时1次，连用3～15d。病人腹痛缓解情况，排气等均较不使用者好转加快。

余斌[4]在粘连性肠梗阻的常规治疗中加用口服泛影葡胺，不仅能迅速缓解腹胀、恶心、呕吐等症状，促进排气。泛影葡胺还可以减轻肠壁水肿和增加肠蠕动，这样可使梗阻肠腔内的压力增加，在梗阻处形成压力梯度，稀释的肠内容物通过重力作用通过狭窄段肠管，泛影葡胺的水溶性，保证了使用的安全性，在完全性肠梗阻不会引起穿孔，进人腹腔可被腹膜吸收，为粘连性肠梗阻有效、安全的治疗方法.郑亚军等[5]应用肠套叠复位器治疗粘连性肠梗阻，在荧屏下可看到患者肠管内有气体通过，梗阻上段肠管内液平面迅速下降或消失，拔出导管患者腹痛消失，开始排气，表明患者治愈。利用肠套叠复位器如果二次治疗均不成功，应考虑手术治疗。152例中，145例利用肠套叠复位器治疗成功，7例失败。尚鹏飞[6]应用通过肠梗阻导管注入缓泻剂、中药等，可以直接作用于梗阻的上部，更有效的促进肠蠕动。对于腹腔广泛粘连的肠梗阻，肠导管除了术前胃肠减压，还帮助在术中进行肠排列，减低术后梗阻复发几率。通过肠梗阻导管的减压治疗，减轻了小肠扩张和肠壁水肿，并使术中污染减少，从而术中松解粘连和吻合更容易进行。

2.中西医结合治疗

目前临床上在采取西医治疗的基础上，多采用加入中药胃管注入。其中以应用大承气汤治疗为多。中药大承气汤在治疗肠梗阻之所以被广泛应用，是因为中药大黄通里攻下，厚朴、枳实、莱菔子行气消胀，木香可行气止痛，桃仁、赤芍活血祛瘀，可以改善肠道微循环，现代药理研究证实大黄、枳实均可兴奋肠道平滑肌，增加肠蠕动，大黄还可改善肠壁微循环，故从中西医理论来讲都有利于肠梗阻的恢复。现代国内研究资料证实，大承气汤具有促进腹部手术后病人血浆胃动素浓度恢复作用，使其分泌高峰提前出现。徐志旺[7]则根据患者具体病情，辩证治疗，腹痛腹胀较重属实属热者服用大承气汤加味(大黄12g，厚朴12g，枳实9g，广木香9g，桃仁12g，赤芍12g，玄胡12g，金银花12g，红藤12g，芒硝9g)；腹痛腹胀较轻者服用肠粘连松解汤(厚朴9～15g，木香9g，乌药9g，炒莱菔子9～15g，桃仁3g，赤芍9g，芒硝6g，番泻叶9g)；年老体弱表现为虚证者用增液承气汤加减(玄参30g，麦冬20g，细辛12g，生地20g，大黄9g，芒硝5g)。每日1剂，水煎去渣取500ml，每日分4次服用，或胃管注入，腹胀重者保留灌肠。用药后若大便畅通，梗阻解除，去芒硝，余药用半量，大黄同时水煎，用至症状完全消失。柳亮[8]在治疗中则在西医治疗的基础上加用中药以通里攻下、理气开郁、活血化瘀。中药方：生大黄15g（后下），芒硝15g（另包），枳实15g，厚朴15g，炒莱菔子30g，桃仁10g，木香l0g，川芎15g。每日1剂，加水500mL煎取300mL药液（芒硝煎成后下），注入前先行有效胃肠减压。药液注入后，夹胃管0.5～2h，每日2次。治疗7d为1个疗程。吐甚者经肛门保留灌肠，肠梗阻解除后停用。薛信学[9]应用中药大承气汤加减:大黄12g(后下)，厚朴12g，积实9g，广木香12g，桃仁12g，赤12g，元胡12g，炒莱服子30g，红藤12g，芒硝9g(冲)。热重加生石膏30g(另包)，知母9g;寒甚加炮附子6g，乌药9g；气虚体弱加党参12g，黄芩12g。每日1剂，水煎去渣300mL。分3次经胃管注人，封闭胃管2h，腹痛重者封闭胃管的时间可根据中药吸收和病人耐受情况而进行调整。刘亚[10]采用复方大承气汤胃管注入及大承气汤肛门滴注及针刺治疗，中药水煎取汁150ml，由胃管注下后闭管2ｈ，３次／ｄ。大承气汤组成：枳实15ｇ，川朴15g，生大黄15g（后下），芒硝12g（冲），煎成200ml，患者右侧卧位，以细肛管插入乙状结肠（自肛门插入15cm），待药液度适宜时持续肛门滴入，约60滴／min，6ｈ后无效可再滴１剂。梁建军[11]则采用下述方法治疗，患者胃肠道减压约4h当每小时胃液量＜50ml后，于患者胃管注入液体石蜡约100ml并夹管2h。若患者无呕吐、腹胀症状发生后，再行注入约50ml番泻叶水，再夹管2h后松开胃管。严密观察患者腹胀、呕吐等现象的发生。一般2h后重复治疗，3次/d，密切关注患者病情变化和治疗结果，做好记录。液体石蜡属于润滑性泻药，具有润滑肠道的作用，但是不会被肠道所吸收。番泻叶水在治疗中主要起到缓泻作用，其主要成分是番泻苷，可以提高患者胃肠道的蠕动能力并促进肠内物质排出。杨士民等[12]针刺足三里治疗急性粘连性小肠梗阻，取穴足三里、内关、天枢等，均为强刺激，留针30min。电针治疗:取双侧足三里、三阴交，快速刺入得气后，以电针连续刺激，每次30～60分，每日2次。刘巧凤[13]用丁桂散穴位贴敷神阙穴治疗粘连性肠梗阻。中药丁香、肉桂各约50g，研成细末混匀后调醋配成药糊备用，予75%酒精棉球清洁脐部(神阙穴)。

3.手术治疗

通过中西医结合治疗梗阻症状仍不能解除者应该中转手术治疗。中转手术指征:腹痛未缓解、腹痛加重伴剧烈呕吐者;中药注入困难者;腹部膨隆出现不对称，扩张的肠管明显压痛者;腹部出现腹膜炎体征，肠鸣音减弱或消失者;出现血便，考虑有肠绞窄者;X线检查见腹部宽大的气液平面者;出现休克表现者[14]。

3.1腹腔镜治疗

腹腔镜手术具有微创和体外操作的特点，对腹腔内组织的损伤小，腹壁切口小。选择适合腹腔镜手术病人是充分发挥腹腔镜手术优点的前提条件。肠粘连行腹腔镜粘连松解术的适应证有：(1)腹部手术后平常无腹痛者，突发腹痛、腹胀、呕吐等典型的肠梗阻症状，一般应尽早行腹腔镜手术；(2)在手术后近期内出现的粘连性肠梗阻，如果在腹部扪及固定的胀气肠袢，腹部平片或透视下可见液气平面经短期治疗仍不能缓解者，应及时行腹腔镜手术；(3)腹部手术后，腹痛反复发作、且越来越频繁者，可尽早行腹腔镜探查术，明确病变所在[15]。手术方法为采用插管全身麻醉。在脐水平面距原切口5厘米以上以手术刀切开1.0cm，最好选择在脐上、脐下缘。直视下分离进入腹腔，充入CO2气体制造气腹后以腹腔镜观察，术中气腹维持压力为14mmHg。操作孔及辅助操作孔根据术中观察粘连部位的情况而定，一般2～4个。束带粘连卡压致肠梗阻者，以电刀切除束带；肠与腹壁粘连成角及小肠、网膜与腹壁粘连者，用电凝分离剪、分离钳或电刀分离与腹壁的粘连；肠管之间的粘连，较疏松的粘连用分离剪、分离钳或电刀切断其粘连，肠管的浆肌层有损伤的，以肠线间断缝合修补。术毕，生理盐水冲洗腹腔，注入透明质酸钠于粘连部位，结束手术。手术注意要点①在进行穿孔之前，必须要询问患者的意见，尽量要维持在不影响皮观的情况下选择皮肤切入点，另外还要考虑到穿刺孔与原有的手术切口直接的距离，应该保证其切入孔的安全性[16]。

3.2开腹手术

对于腹腔镜手术中发现有广泛粘连者，恐伤及肠管的应及时中转开腹手术，有些病人不适合气腹，或有肠坏死者等应开腹手术。

随着医学的发展，外科手术明显增多，导致术后粘连性肠梗阻也相应增多，而再次手术依然难以避免重新造成粘连。采用中西医结合保守治疗，可使相当一部分患者的症状会得到缓解，解除病痛，又避免了二次粘连，应该是治疗术后粘连性肠梗阻的好方法。

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[4]余斌.应用泛影葡胺治疗粘连性肠梗阻的价值体会［J］．中国医药指南，2012，10(32):126－127．

[5]郑亚军谢忠士.应用肠套叠复位器治疗粘连性、蛔虫性肠梗阻临床观察［J］中国妇幼保健，2012，10(8):1256－1257．

[6]尚鹏飞.肠梗阻导管在结核性肠梗阻治疗中的作用［J］．长治医学院学报，2012，26(6):439-441．

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[12]杨士民，周振理，陈鄢津.中西医结合三阶段治疗急性粘连性小肠梗阻临床观察[J].中国中西医结合杂志，2010，30(12):1329.

[13]刘巧凤.中药丁桂散穴位贴敷神阙穴对术后早期炎性肠梗阻的护理干预[J].实用临床医药杂志，2012，16(22):173-174.

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基金项目：国家中医药管理局十二五重点专科（中医外科）建设项目编号：ZJ0201WK005）