浅谈病案复印常见问题及对策

浅谈病案复印常见问题及对策

黄惠

江苏省泰州市人民医院病案室225300

【摘要】病案复印工作已成为病案管理工作的一个重要环节。做好病案复印工作，提高患者满意度，也是当前病案管理人员的重要工作命题。分析病案复印过程中存在为题和提出改进措施，让病案管理工作更好地服务于社会。

【关键词】病案复印；因素分析；改进措施.

随着医保政策的深化改革及落实，病人的维权意识不断增强，医患纠纷、保险理赔、工伤评残、办理病退等病案复印数量明显增加。加强病案管理工作也就尤其重要。在没有实现机打病案，仍需手工逐页复印的情况下，由于病人对复印流程和条款的理解不够全面，再加上病案管理存在的一些问题。在病案复印过程中常会产生一些不必要的矛盾和纠纷，从而影响到病案管理工作的正常进行。严格的制度和切实可行的措施，为复印者提供了优质的服务，又起到了保护医疗文件的作用。

1.资料由来

逐项对我院2014年1月到2015年12月病案室收集的病案复印申请单，数据准确。

我院是一所三级甲等综合性医院，分南院和北院。南院2014年1月到2015年12月共出院79582人。申请复印病案资料有15021例，占出院总数的18.8%。申请复印人员的构成情况：患者本人4500例，占29.9%；病人家属代理人4000例，占26.6%；保险机构3000例，占19.9%；司法部门及其他1750例，占11.6%；本院医务人员职称评审复印1771例，占11.7%。

2.存在问题

随着医疗规模的不断扩大，就诊患者不断增多，病案的复印也存在许多问题。

2.1病案复印人员复杂，没有复印手续或手续不完整。

2.2要求将病案借出病案室复印。

2.3.要求更改病案资料。

2.4本院医务人员擅自为病人复印病案资料。

2.5病案不及时归档。

3.改进措施

3.1加强宣教及解释工作

病案属于卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，也是处理医疗纠纷、工伤鉴定、评残、交通事故等的重要法律依据。按照卫生部的<<病历书写基本规范>>和江苏省卫生厅制定的相关规定的病历缺陷标准要求认真检查每一份病历,将每份病案中出现的错误和缺陷写在住院病历质量考核表上,同时在表上为该病案评分。在病案检查时发现重要医疗文件缺失或重要内容错误要通知主管医生或护士尽快修改,错误和修改均要进行登记,以免造成永久性错误。协助病案管理委员会,在病案质量检查中选出优秀病历和特别差的病历,需要时作为典型病历展览。总结病案中经常出现的问题,定期向业务主管部门领导汇报,以促进我院病历书写质量的全面提升。因此病案室要定期组织全院医护人员培训学习。3.2病案复印制度

从2002年9月起开始实行新的《医疗事故处理条例》，<<医疗机构管理规定>>、江苏省<<病历书写规范>>、<<病案室建设管理规范>>的要求,对所需病案资料范围和复印资料程序作出如下规定:患者有权复印或者复制病案的内容为客观资料如门(急)诊病历、住院病历或入院病历、出院记录、病理报告、检查报告、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、护理记录、医嘱单、体温单。国务院卫生行政部门规定的其他病案资料主观资料不得复印或复制。

复印按物价部门规定标准收费,复印收费由复印纸张,病案调用拆装,复印机及人工成本等项目构成。

3.3病案服务规范及程序

下列人员或机构可复印或复制病案:患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构,职称评定机构、公安司法机构。

由医务处负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料:患者本人来院复印病案必需凭患者身份证复印件去医务处办理准调单来复印。申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,申请人与患者代理关系的法定证明材料.申请人为死亡患者近亲属,应当提供患者死亡证明及近亲属的身份证明,申请人是死亡患者近亲属的法定证明资料；申请人是死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明,死亡患者近亲属及其代理人的有效证明,死亡患者及其近亲属关系的有效证明材料；申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料；申请人为保险机构的应当凭单位介绍信去医务处办理申请单；公安,司法机关因办理案件,需要复印资料的,在公安,司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务的有效身份证明后予以协助；本院医务人员职称评审需复印需由医院人事出具复印申请材料；住院病历未及时归档的，患者申请复印的应由所在科室工作人员将病案送达病案室进行复印，病案不得交患者本人及其亲属。

复印病案包括申请核对、病案调用、复印、登记等过程、有专人负责。病案管理人员必须核对申请人的相关材料，核对后对申请对象性质、申请内容、申请日期、病案号进行登记。复印过程应在申请人在场的情况下复印，经双方核对无误后由申请人签收。病案室复印或者复制病历资料,应按规定收取费用。

3.4出院病案的回收时限

患者出院后,住院病案在7个工作日之内回归病案室100%,在2个工作日之内回归病案室达95%。

3.5加强病案人员服务

病案复印工作的开展标志着病案室成为医院对外服务的一个重要窗口。这就要求病案管理者在坚持复印原则的前提下注意服务态度，不断提高自身素质。病案管理工作是一个不断持续改进的过程，病案管理工作人员要勇于开拓创新，集思广益，积极发挥团队合作精神，利用现代化的手段，提高病案复印服务质量，更好地服务于广大患者。

参考文献

【1】董桂慧，王文达。人性化病案复印服务的思考【J】.中国病案，2012,13（11），10-11

【2】陈新来，病案对外服务的新理念【J】.中国病案，2011,12（03）：7-8

【3】钱红人选化，预见性思维在病历复印中的应用【J】.中国病案，2010,11（07）：12-13

【4】方孝梅，病案复印流程优化探讨【J】。中国病案2011.（12）：6-7