可视喉镜下气管插管对术后咽喉并发症的影响

可视喉镜下气管插管对术后咽喉并发症的影响

姚爱军郭敏刘彬

姚爱军（通讯作者）郭敏刘彬（广东省台山市人民医院麻醉科广东台山529200）

【摘要】目的观察直视喉镜、可视喉镜气管插管对术后咽喉部并发症的影响。方法选择60例全麻手术患者，随机分为两组，每组30例，即直视喉镜组（A组），可视喉镜组（B组）。对两组患者分别使用直视喉镜、可视喉镜进行气管插管，比较2组患者首次插管成功率、围插管期血流动力学及术后24小时咽喉部并发症发生率。结果与直视喉镜组比较，可视喉镜组首次插管成功率明显提高（P<0.05）、围插管期血流动力学波动幅度更小（P<0.05），术后咽喉部并发症发生率降低（P<0.05）。结论与直接喉镜相比，可视喉镜可以缩短气管插管的用时，改善气管插管的难度，减轻咽喉部的损伤。

【关键词】直视喉镜可视喉镜气管插管并发症

【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）16-0028-03

气管插管是麻醉医生的一项基本操作，传统的直接不锈钢硬质喉镜进行气管插管时，观察视野狭小、范围局限，尤其面对舌体肥大、门齿突出、会厌肥厚等插管条件有限的患者，舌咽部结构对声门的阻挡使声门显露不清楚或暴露困难，传统的气管插管方法成功率降低，而且随着插管次数的增多，对患者的损伤也随之增加，更容易引起操作方面的并发症[1]。可视喉镜是一种新型的视频插管系统，对于没有丰富临床经验的年轻麻醉医生而言，应用可视喉镜可以提高首次插管成功率，减少盲探气管插管的损伤，降低术后咽喉部并发症发生率和患者的投诉率，为困难气道患者提供了一种新的呼吸道建立操作模式[2]。很遗憾的是，对于可视喉镜气管插管的应用，已经发表的国内外文献关注较多的是这种插管方法的先进性，至于并发症，尤其是术后咽喉部并发症很少提及。

一、材料和方法

1.插管方法

麻醉诱导前先将可视喉镜（VL300，台州翰创）、直视喉镜（TRUPHATEK，以色列舒可曼）接通电源试运行检查，将其镜片部分进行常规消毒和必要的润滑后备用，准备合适型号的气管导管，将配备的管芯插入气管导管内。所有患者术前30min均肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g，入室后常规监测BP、SpO2、ECG，建立静脉通路，输入乳酸林格氏液10ml?kg-1h-1。常规给氧去氮，麻醉诱导：咪达唑仑0.05mg?kg-1，丙泊酚2mg?kg-1，芬太尼4μg?kg-1和阿曲库铵0.5mg?kg-1。待肌松药起效后，操作医生站在病人的头侧，左手持可视喉镜或直视喉镜，右手拇指和食指轻轻分开病人的双唇及上下门齿；左手将喉镜的镜片，通过门齿沿着舌中线送入口腔，经监视器上的实时视频图像或者喉镜片视窗，送入喉镜片直达会厌的根部；通过左手调整喉镜片在咽部的位置，使声门暴露清晰。这时把准备好的气管导管从右侧口角沿喉镜片弯曲送入声门，拔除管芯，把气管导管送至合适的深度。然后缓慢地退出喉镜片，固定气管导管，插管完成。

2.病例分组

经患者及其家属一致同意并签署医学临床试验知情同意书，本院医学伦理委员会批准，选择2011年10月至2012年5月在我院择期手术病人60例（ASA分级I～II，改良Mallampati分级[3]II～III），不能张口置入镜片以及不能经口途径进行气管插管的特殊患者不在其中，术前所有入选患者经间接喉镜检查排除咽喉部损伤、感染。利用计算机生成的随机位数表将患者随机分为两组：直视喉镜组（A组）、可视喉镜组（B组），每组30例。由从事麻醉工作一年的年轻麻醉医师分别使用直视喉镜、可视喉镜独立进行气管插管，首次插管不成功，则由在旁边指导的从事临床工作五年以上的麻醉主治医师进行气管插管，两次插管不能成功，则改用纤维支气管镜迅速建立安全气道。

3.观察指标

（1）利用秒表记录气管插管用时；记录插管前（T1，置入镜片前）、插管时最高值(T2)和插管完成（T3，推出镜片后）三个时间点的平均动脉压（mmHg，桡动脉直接测压）和心率（bpm）。

（2）插管完成后，呼末二氧化碳监测确认导管在气管内，并检查有无口、咽、喉腔黏膜和声带或气管损伤。一个对分组保持盲态也不参与麻醉过程的专门调查员在术后24小时访问所有患者：记录（是/否）出现吞咽疼痛（仅在吞咽动作时），喉咙疼痛（持续疼痛），声音嘶哑，呼吸困难。

4.统计学处理

采用SPSS13.0统计学软件进行分析，所有数据以平均数±标准差（x-±s）或百分比（%）表示。计量资料：一般资料比较用单因数方差分析，血流动力学指标比较用重复测量设计的方差分析，插管时间比较用两独立样本t检验进行统计学分析。计数资料：首次插管成功率和术后咽喉部并发症发生率比较采用χ2检验进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.A、B两组患者一般资料比较，无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1两组患者一般资料比较（n=30，x-±s）

注：与A组比较，※P>0.05。

2.A、B两组患者插管平均用时为34.50±2.92秒和29.33±2.89秒，有显著性差异（P<0.05），见表2。

表2两组患者插管时间比较（n=30，x-±s）

注：与A组比较，※P<0.05。

3.A、B两组患者插管前平均动脉压和心率(T1）组内、组间比较无统计学意义；插管时最高值和插管完成后两个时间点（T2、T3）的平均动脉压和心率组间、组内比较，有显著性差异（P<0.05），见表3。

表3两组患者血流动力学指标的比较（n=20，x-±s）

注：与A组比较，※P<0.05；与T1比较，#P<0.05；与T2比较，@P<0.05。

4.A组患者施行30例插管，首次成功18例，失败12例（成功率60.0%）；B组患者施行30例插管，首次成功26例，失败4例（成功率86.7%）；两组有显著性差异（P<0.05），见表4。

表4两组患者气管插管首次成功率的比较（n=30，x-±s）

注：与A组比较，※P<0.05（χ2=5.46）。

5.术后A组患者出现吞咽疼痛11例（36.7%）；术后B组患者出现吞咽疼痛4例（13.3%）；两组之间比较，有统计学意义（P<0.05），术后A组患者出现咽喉疼痛、声音嘶哑、呼吸困难的例数分别为：7例（23.3%）、5例（16.7%）、2例（6.7%）；术后B组患者出现咽喉疼痛、声音嘶哑、呼吸困难的例数分别为：3例（13.3%）、3例（10.0%）、1例（3.3%）；但两组之间比较，无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5两组患者术后咽喉部并发症的比较（n=30，x-±s）

注：与A组比较，※P<0.05（χ2=4.36）；#P>0.05（χ2=1.00；χ2=0.58；χ2=0.35）。

三、讨论

人体的呼吸和循环功能是支持生命存在的最基本条件，一旦丧失，能否恢复以及恢复程度如何将决定生命的存在及其质量。虽然通过大量的临床实践，可以掌握盲探给清醒的病人进行气管插管，但（间接、直接）喉镜的发明使得气管插管变得简便易行，迅速推广，气管切开术不再轻易使用。遗憾的是，并非所有的病人都可以使用常规喉镜成功插管，许多方法被用来预测潜在的困难气道。最常用的方案是Mallampati分级制度。这是基于清醒的病人坐位，张口伸舌，根据腭，舌，悬雍垂和咽部结构的可视化程度来预测患者是否存在困难气道，是目前困难气道最敏感的预测指标之一，改良的Mallampati分级制度分为4级。本着年轻麻醉医生的临床经验不足和患者临床安全性的考虑，我们选择病例是Mallampati分级II～III级，没有将IV级的极端困难气道患者纳入其中。

气管插管全麻是当今最常用、最重要的麻醉方式，在国内其临床应用也日益普及提高。气管插管可导致上呼吸道的任何部分和气管损伤。全麻患者术后咽喉部并发症时有发生，据国外大样本统计资料显示：咽痛的发生率达40％～60％。临床工作中，插管和拔管时的机械挤压和擦伤常致患者咽喉充血、水肿，表现为吞咽疼痛、声音嘶哑甚至呼吸困难，造成患者术后常有不适和痛苦的经历。术后声音嘶哑的发生率差别很大，从16％至55％[4～5]术后喉咙部并发症是全身麻醉后常见的一种不良事件。通常情况下，气管插管的患者的发病率是最高的：喉痛，咳嗽，声音嘶哑的发病率（36.67％，18.33％和35％）[6]。放置一个喉罩通气道（LMA）可以预防声门上区的咽部粘膜造成严重伤害，然而，有临床数据显示，使用LMA的患者这些咽喉部并发症依然发生。多数的医疗措施是选择药物干预作为手段以减少其发生。如局部使用倍他米松、利多卡因凝胶等[7～8]。令人惊讶的是，没有一个单一的药物已在临床上的广泛接受。在儿童和成年人的一些研究表明，即使广泛应用的地塞米松在气管插管的患者预防拔管后喉头水肿也是无效的。因此，大部分减少此并发症的建议集中在避免或者减轻对咽喉部组织的创伤。

可视喉镜是一种新型的视频插管系统，它的出现以及在国内外临床上的大量成功应用也给直视喉镜下的困难气道提供了新的选择[9]。和直视喉镜相比，它并非直接看到声门图像，声门及其周围组织的结构却可以通过位于喉镜片前端的摄像头清晰地以影像视频的形式显示在屏幕上，因此在插管过程中可以通过显示屏观察咽喉部结构，使声门显露清晰。对于年轻的麻醉医生而言，这一点尤为重要。

本临床试验发现：和直视喉镜相比，可视喉镜能明显缩短插管时间。A、B两组患者插管前的平均动脉压（桡动脉直接测压）和心率差异无统计学意义，而A组患者插管时平均动脉压（桡动脉直接测压）和心率最高值明显高于B组，即使在插管完成后组间比较，平均动脉压（桡动脉直接测压）和心率依然有显著性差异（P<0.05）；两组组内T2、T3两时间点亦有显著性差异（P<0.05），说明气管插管时喉镜对患者的刺激并不随着插管完成而马上消失，心血管反应还将持续一段时间。我们还可以发现：A组患者首次成功18例（成功率60.0%）；B组患者首次成功26例（成功率86.7%）；两组有显著性差异（P<0.05）。术后A组患者出现吞咽疼痛11例（36.7%）；术后B组患者出现吞咽疼痛4例（13.3%）；两组之间比较，有统计学意义（P<0.05）；术后A组患者出现咽喉疼痛、声音嘶哑、呼吸困难的例数分别为：7例（23.3%）、5例（16.7%）、2例（6.7%）；术后B组患者出现咽喉疼痛、声音嘶哑、呼吸困难的例数分别为：4例（13.3%）、3例（10.0%）、1例（3.3%）；但两组之间比较，无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，和可视喉镜比较，可视喉镜在处理困难气道过程中，插管用时、成功率、并发症发生率以及对患者血流动力学的影响都明显改善。和价格昂贵的纤维支气管镜相比较，可视喉镜气管插管技术容易掌握，操作简单，特别适合基层医疗机构的年轻麻醉医生针对潜在困难气道的病人应用。

参考文献

[1]ScuderiPE.Postoperativesorethroat:moreanswersthanquestions.AnesthAnalg.2010Oct;111(4):831-832.

[2]KimHJ,KimJT,KimHS,etal.AcomparisonofGlideScopevideolaryngoscopywithdirectlaryngoscopyfornasotrachealintubationinchildren.PaediatrAnaesth.2011Nov;21(11):1165-1166.

[3]AdamusM,FritscherovaS,HrabalekL,etal.Mallampatitestasapredictoroflaryngoscopicview.BiomedPapMedFacUnivPalackyOlomoucCzechRepub.2010Dec;154(4):339-343.

[4]GuptaSK,TharwaniS,SinghDK,etal.Nebulisedmagnesiumforpreventionofpostoperativesorethroat.Br.J.Anaesth2012;108:168-169.

[5]McCarthyDT.Postoperativesorethroat:amultifactorialproblem.BrJAnaesth.2012Jun;108(6):1037-1038.

[6]Tazeh-KandNF,EslamiB,MohammadianK.Inhaledfluticasonepropionatereducespostoperativesorethroat,cough,andhoarseness.AnesthAnalg.2010Oct;111(4):895-898.

[7]NarasethakamolA,TechanivateA,SaothongthongJ,etal.Applicationofmometasonespraytoreducesorethroataftertrachealintubation.JMedAssocThai.2011Aug;94(8):958-964.

[8]EbneshahidiA,MohseniM.Strepsils?tabletsreducesorethroatandhoarsenessaftertrachealintubation.AnesthAnalg.2010Oct;111(4):892-894.

[9]vanZundertA,PietersB,HoogbergenM.Videolaryngoscopyoffersadvantagesoverclassiclaryngoscopyinapatientwithseriouslylimitedlipopening.JAnesth.2012Jun;26(3):468-469.