浅析电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用

浅析电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用

陈德美

陈德美

（江苏省南通市肿瘤医院江苏南通226000）

【摘要】目的：探索通过控制电子病历疾病模板的规范化与专业性，在提高病历质量过程中的重要作用。方法：结合医院实际，对医院的180名临床医生进行问卷调查，作为此次实验的研究对象，探讨与传统纸质病历相比较，电子病历的优势及其在医疗质量管理与监控中的优势及不足，并调查研究使用电子病历疾病模板对提高工作效率、医学科研水平及改善病历质量等方面的作用。结果：调查研究表明，31.2%的医生对电子病历疾病模板有一定程度的了解，满意度为61%，大多数临床医生对疾病模板使用的感觉一般或是较为满意。大部分临床人员普遍认为电子病历疾病模板的使用，可有效地减少书写病历的时间，对于科研工作效率、科研水平及改善病历质量有着极为重要的作用与价值。结论：控制电子病历疾病模板的专业性和规范化可有效提高工作效率及科研水平，改善病历质量，在提高病历质量中起着重要作用。其中加强质量监控、完善病历模板，可以显著电子病历的应用质量以及信息的利用率。但因其应用的局限性以及时间较短，在临床实际使用过程中仍存在诸多不足，亟待解决。

【关键词】电子病历；疾病模板控制；病历质量管理

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）19-0355-02

电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）是指医务人员在医疗活动过程中，将有关患者的病史资料、个人信息、实验室以及器械检查资料、疾病诊疗过程中的详细资料，使用电子计算机及其与之相联系的电子信息系统生成的符号、图表、文字、图形、影像、数据等数字化信息，是计算机、信息网络化时代背景下新型的病历记录形式。随着我国医院数字化及信息技术的发展，电子病历系统逐步应用于医院，传统医疗质控模式也在逐步变化中，提高了医院的工作效率。电子病历模板的规范化与专业化，能有效提高科研及工作的效率，简化、规范和辅助病历的书写。本次研究对医院电子病历疾病模板的实际应用及临床医生的反馈进行调查分析。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取某医院临床医生180名作为调查对象，均使用过纸质病历且目前正在应用电子病历包括其疾病模板。

1.2方法

本次实验采用问卷调查的形式，首先设计电子病历系统使用情况调查表，然后分发给调查对象一一填写，从而进行比较分析。调查表对于对象的基本情况、其对电子病历系统的认识及整体满意度进行了调查，并了解了使用疾病模板对其工作效率、病历质量的影响，进一步探究了电子病历模板对科研的作用。

1.3统计学方法

本次实验中，计数资料采用百分率表示；电子病历疾病模板影响因素则采用单因素方差的方法进行分析，P<0.05,具有统计学意义。

2.结果

2.1调查对象基本情况

选取某医院临床医生180名作为调查对象，均使用过纸质病历且目前正在应用电子病历包括其疾病模板。其中高级职称占9.5%，中级职称占28.4%，初级职称占46.2%，实习生占15.9%；年龄在20～30岁的占55.8%，31～40岁的占39.5%，40岁以上的占4.7%。对调查对象发放问卷，并对数据进行统计分析。

2.2对电子病历系统中疾病模版制作规范的了解程度

调查对象对模版制作了解程度较低，为31.2%，见表1。分析其主要原因，是因为疾病模板主要由中级以上职称的临床医生制作并使用，而此次调查的对象中实习人员占大部分，因而对电子病历系统的疾病模板了解较少。但应考虑到在诊断中掌握好电子病历疾病模板的使用对工作效率的提高有很大帮助，因此需注意加强相关知识普及工作。

表1对电子病历系统疾病模版制作规范的了解程度

*

2.3对应用电子病历系统的整体满意度

本次实验中，临床医生对应用电子病历疾病模板总体满意度较低，为61%左右，说明大多数临床医生对疾病模板使用的感觉一般或是较为满意。见表2。

3.讨论

电子病历疾病模板具有统一的病历书写格式，病历质量不断提高、病历模板不断改进完善，完善的电子病历疾病模板不仅能够减少医护人员的书写时间，提高工作效率，规范病案的书写格式，而且模板的设计都有严格的规定，专业化规范化，对调查研究分析以及医疗质量管理有着非常重要的作用，医护人员应该积极实践这种先进模式下的病历质量管理与控制工作。本次调查中，31.2%的医生对电子病历疾病模板有一定程度的了解，满意度为61%，说明大多数临床医生对疾病模板使用的感觉一般或是较为满意。且大多临床医生认为电子病历疾病模板的使用有效减少了病历书写时间，改善了其书写质量。

综上所述，控制电子病历疾病模板的专业性规范化对提高病历质量作用较大，可有效提高了临床医生工作效率，也病历质量有一定提高，在临床上值得进一步推广。但此类电子病历在实际应用中仍存在诸多问题，值得解决与完善。

【参考文献】

[1]李杨，金昌晓，夏志伟等.电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用[J].中国医院管理，2012，32（3）：30-32.

[2]丁丽萍.网络信息化条件下的医院病案流程优化[J].浙江档案，2014，37（10）：62-63.

[3]曹秀堂，刘志敏，薛万国.基于电子病历的医疗质量监测与评估[J].中国卫生质量管理，2010，17（4）：6-8.

[4]沈伟，顾晓呜，牛桂花.电子病历系统下质控模式的探讨[J].中国卫生质量管理，2008，15（2）：74-75.

[5]于世鹤，张艳，周早等.以质管理监控为切入点实施医院电子病历系统[J].中国医疗前沿，2007，2（14）：44-46.