肠造口皮肤黏膜分离护理研究进展

肠造口皮肤黏膜分离护理研究进展

左红群黄静芳潘海辉潘意

（广西医科大学附属肿瘤医院胃肠外科二病区广西南宁530021）

肠造口手术是外科最常施行的手术之一［1］，肠造口术虽然拯救了许多人的生命，但肠造口术后并发症发生率很高，国外文献报道，肠造口并发症发生率为11.0%～60.0%［2］，国内文献报道为16.3%～53.8%［3］，其中肠造口皮肤黏膜分离是肠造口手术后并发症之一，系指肠造口处肠黏膜与腹壁皮肤的缝合处发生分离，多发生在术后1-3周内。肠造口黏膜皮肤分离后形成的开放性的伤口可浅可深，通常到达皮下层。黏膜皮肤分离后粪便收集困难，造口排出的粪便污染伤口，使之成为棘手的难愈性感染伤口。若不及时处理或处理不当，将有可能在近期发生造口回缩，在远期将有可能造成造口狭窄，严重者如过度狭窄甚至会影响排便，需二次手术才能解决问题，给患者身心造成极大的创伤。因此，及时采取有效措施进行处理，促进伤口愈合并提高患者生活质量就显得尤为重要。笔者现将肠造口皮肤黏膜分离的护理进展进行综述，现报告如下。

1.原因

造成皮肤黏膜分离的原因［5］有：（1）张力过大/坏死，如外科手术会导致血供破坏，继发肠系膜张力过大，危及造口周围血供等，均可导致皮肤黏膜分离。（2）造口缝线脱落，如缝合肠造口黏膜与皮肤的可吸收肠线比较细滑，若打结不牢或者缝线断裂使得缝线脱落也会导致皮肤黏膜分离。（3）感染，如粪便污染引起的感染和溃疡形成可导致皮肤黏膜分离。（4）营养不良/炎症性肠病，这类状况有可能导致伤口难愈合，形成黏膜皮肤分离。（5）造口术前定位不佳，造口在位置差，位置不佳，如位于脐旁左腰线皱褶处，造口周围皮肤凹凸不平，在黏膜造口用品时，过度拉伸皮肤造成缝线张力过大可导致皮肤黏膜分离。（6）腹压过高，如肥胖、用力咳嗽导致的皮肤黏膜缝线处牵张力增大可导致皮肤黏膜分离。（7）血液循环系统功能不良，如某些病人术后造口周围组织血液灌注不足，组织坏死，可导致皮肤黏膜分离。（8）糖尿病/长期使用类固醇药物/术前放疗，这些情况均可导致皮肤黏膜缝线处愈合不良，使皮肤与造口黏膜分离并留有开放性的创面。

2.护理干预方法

2.1造口发生皮肤黏膜分离危险因素评估及预防

万淑琴［6］等报道，术后评估发生造口发生皮肤黏膜分离有数个危险因素，如皮下积液感染、黏膜缺血坏死、切口感染、术后白蛋白低于正常、术后血红蛋白低于正常、肠道准备差，这6个危险因素使得发生造口发生皮肤黏膜分离的概率会大大增加。所以关键是对发生造口皮肤黏膜分离的预防，预防措施有术前重视全身情况、做好肠道准备、手术后密切观察并及时发现。黄漫容等［7］也强调了指导患者掌握正确裁剪造口底板及粘贴技巧，并定期复诊对预防此并发症有一定作用。

2.2造口皮肤黏膜分离的护理评估

（1）对创面的评估，施婕［8］等报道强调创面局部评估包括：皮肤黏膜分离范围，创面面积、深度，是否有潜行及潜行的深度，创面渗液颜色、气味及量，创面基底肉芽颜色。裴新荣［9］等推荐伤口评估采用时钟法，用专用伤口测量尺测量面积及深度。（2）施婕［8］等指出对肠造口的评估内容包括：肠造口的颜色、大小、高度，有无支架管；造口与切口的相对位置；排泄物的性质；有无造口凹陷。（3）对全身状况的评估，赵琦［10］等强调处理任何创面不能只重视局部创面的评估和处理，必须重视患者的整体情况，除了评估创面和肠造口，还评估患者的营养状况、血糖水平、心理精神状况，以及患者的经济状况和社会支持系统等。

2.3创面护理措施

陈秀君[11]等用藻酸盐银离子敷料治疗肠造口术后重度皮肤黏膜分离8例，患者伤口均愈合良好。柴东芹[12]等对30例不同程度的造口皮肤黏膜分离患者中采用综合的、针对的护理措施（藻酸盐、水胶体敷料、银离子敷料、亲水性纤维敷料、溃疡粉），利用湿性愈合方法，愈合率高达96.5%.另外指导患者掌握正确裁剪造口底板及黏贴的技巧，并定期复诊也可取得较好的预防效果。樊冬霞［13］等对38例肠造口并发不同程度皮肤黏膜分离患者采用湿性愈合疗法，愈合率高达94.47％。丁璐［14］等以72例肠造口黏膜皮肤分离患者作为研究对象，对创面选择生理盐水棉球对黏膜分离部位伤口进行清洗，再对造口附近皮肤进行清洗，最后对造口进行清洗，切忌不能使用消毒剂对造口进行清洗，且在其上方撒上水胶体糊剂或者是水胶体粉剂。依照分离部位创面大小，将大小适中的纱布填入其中，确保创面相平于周围皮肤，再将透明胶贴在上面，其总有效率达到94.44%。林善芳［5］等用藻酸盐、水胶体敷料治疗肠造口术后皮肤黏膜分离5例患者均痊愈出院。裴新荣［9］等对20例肠造口皮肤黏膜分离的病人进行循证护理的干预措施，将循证护理所获得的证据、护理经验和病人的实际情况相结合，明显缩短肠造口皮肤黏膜分离发生后的愈合时间及减少其他并发症的发生，愈合率高达100％。

2.4造口皮肤黏膜分离后并发症及干预措施

肠造口皮肤黏膜分离发生后易产生的相关并发症。造口皮肤黏膜分离后，造口乳头低于周围皮肤，既使排泄物不易收集又使造口周围皮肤愈合时间过长，会造成造口内陷；若瘢痕形成（愈合时间越长瘢痕形成越多）和瘢痕收缩则会导致造口狭窄。裴新荣［9］等强调使用凸面底盘配合造口腰带使造口周围皮肤下压，肠黏膜抬高，造口乳头部膨出，改善造口回缩的现象。同时通过皮肤下压，缩小了周围皮肤与肠管间的间隙，有利于防止粪便渗入创面，且能缩短分离愈合时间。爱康肤银由羧甲基纤维素钠和1.2％银离子组成，银离子有助于产生一个抗菌环境。该敷料有杀灭并抑制细菌的作用，同时吸收伤口渗液，在创面形成一层柔软、黏着的凝胶，凝胶与创面紧密粘着可以避免无效腔形成［15］，并保持湿润环境，使伤口中坏死组织容易去除，新型湿性敷料的应用，可明显缩短伤口的愈合时间，且减少瘢痕的形成，可有效防止造口狭窄的发生。并且在伤口愈合后评估造口有无狭窄，及时进行处理，适时扩肛。皮肤黏膜分离处在修复过程中形成的纤维组织易收缩导致造口狭窄，应及时扩肛防止造口狭窄。扩肛时机的选择应在术后1周后开始，如过晚，瘢痕已形成，造口已狭窄，影响扩肛效果。扩肛具体方法：修剪指甲，食指戴手套后涂液状石蜡或食用油，先扩开肠管外口，然后慢慢深入到第二指关节上，待3～5分钟。根据情况选择扩肛频率，如手指进出自如，可每周1次，如感觉造口有紧缩感则每日1～3次，且要使用两件式造口袋。

2.5心理干预措施

肠造口的建立，改变了原有的排便方式，患者在心理上难以接受，容易产生抗拒、悲观、依赖、甚至绝望的心理［16］。造口患者的心理变化非常复杂，受到患者性格、疾病、文化背景、社会和家庭背景及其对肠造口认识程度的影响［17］。心理紧张可降低人体的抗感染能力，也可影响机体免疫系统的功能，且可导致伤口愈合延迟。在胡宏鸯［18］等个案研究中，由于患者突然间遭受重大手术创伤，手术后转入ICU治疗，缺少家人的陪护，表现出悲观、恐惧、焦虑的情绪，加之造口并发皮肤黏膜分离且伴有造口瘘，导致疼痛及全身症状加重，患者情绪更加低落，护士和医生积极讨论了处置对策，并耐心解释病情，讲解当前治疗的目的和方法，最后使其治疗方案达到了促进黏膜分离面愈合、促进感染控制及消失、增强患者治疗的信心的效果。丁璐［14］等更是强调了心理护理的重要性，护理人员应主动积极的为患者服务，且耐心的为患者答惑解疑，从患者的行为反应与心理活动着手，且确保一视同仁，善待所有患者。同时，相关的护理人员应该仔细的对患者心理状态变化情况进行观察，选择微笑服务的理念，使患者的焦虑与紧张的心理状态得到有效的缓解，积极主动的鼓励患者，使患者增强治疗的自信心，以此确保患者可以积极的配合治疗，从而使患者临床症状有效的得到缓解，并尽早得到康复。

3.出院指导

3.1肠造口及伤口的观察及指导自我护理

患者出院前需指导患者及家属出院后注意观察并密切关注肠造口及其周围皮肤。胡宏鸯［18］等指出伤口观察的要点为：正常的肉芽组织应当是红润、有光泽、触之易出血的，如果出现伤口变深、变紫，渗出液增多，伤口周围皮肤发红、破溃等情况，要及时来院就诊。在住院期间就开始对患者和家属进行造口袋排空和换袋的宣教。采用床边操作和造口模具相结合的方式，根据老年患者的特点，将宣教过程分成若干次。首先从简单的排空造口袋开始，再讲解换袋方法，在每次换袋过程中解释每个步骤的过程和注意事项。将换袋过程用大号字体打印后留给患者。出院前让家属回演示造口换袋过程，并教授保护造口周围皮肤的技巧。王芳［19］等也强调了自我护理有助于患者找回自我，回归家庭，提高生活质量。在患者情绪稳定，创面好转的情况下，鼓励其参与更换造口袋；指导保持造口周围清洁、无异味的方法；早晚采用腹部加压等措施，促进便意，从而形成一定程度的规律性排便习惯；肯定患者的建议并鼓励患者参与自我护理行为，帮助其找到自身生存的价值和动力，主动参与护理，提高生活质量。

3.2饮食指导

同时需告知患者和家属注意平衡摄入营养，胡宏鸯［18］等指出要避免食用辛辣刺激类食物，不要一次摄入过多的高纤维素类食物，如葡萄干、笋、生的蔬菜、色拉等，以免回肠造口阻塞。由于大肠回吸收水分的功能不再发挥作用，所以回肠造口患者需要特别注意水分的补充，每天饮水10～12杯，并要注意有无口渴、口干、乏力、小便量减少或颜色变深、恶心、腹绞痛等脱水现象。施婕［8］等指出肠造口术后要鼓励患者早期进食，指导进食富含优质蛋白、无机盐、维生素及微量元素的食物，以纠正贫血和低蛋白血症，促进创面愈合。在他们的研究中对7例糖尿病患者，定期监测血糖，限制糖类的摄入，以麦片、豆腐等取代，加强饮食干预，以有效控制血糖水平。对于选择暴露创面疗法的患者、造口凹陷患者及回肠造口患者，若大便稀薄不成形，指导患者适当进食易消化的蔬菜、水果，以增加纤维素的摄入量，必要时口服蒙脱石散剂等，以减少粪水对创面的污染。尹洪宇［20］等指出患者出院后再参加工作或社交活动前可少吃易产气或有刺激性的易产生臭味食物，进食时应细嚼慢咽，且摄入足够的液体和营养，若大便干结适当增加饮水量。回肠造口并发皮肤黏膜分离患者应少食玉米、蘑菇，以防堵塞造口；保持大便通畅，注意饮食卫生，避免腹泻；有肠道过敏史的造口患者应避免服用引起过敏的食物和药物。有饮食限制的患者坚持特殊指导，如糖尿病患者选择糖尿病饮食，并注意监测尿糖变化。

3.4定期复查及及时指导

伤口愈合后，应与患者约定门诊复查时间，检查造口形状、大小，有无狭窄回缩等，嘱患者定期自我检查。雍秀伟［21］等指出需根据患者实际情况提供个性化的联系方式，如造口咨询电话，E-mail，博客以及发放科室联系卡等方便患者咨询。有条件的可开设造口护理专科门诊，由经过培训的造口专科护士负责，及时接诊门诊或外院或其他科室来咨询或需要帮助的患者［22］。造口门诊可以为不同个性、文化程度等造口患者提供诊疗护理，根据患者情况，讲解肠造口基本知识及康复过程中需要注意的问题，帮助患者更好地认识造口，更好地掌握造口观察及护理［23］。张静燕［24］等对造口门诊结肠造口患者的心理干预研究结果显示造口门诊对缓解造口患者的抑郁、焦虑状态也有重要作用。

4.小结

综上所述，肠造口皮肤黏膜分离是肠造口术后并发症之一，常发生在术后早期，一旦发生，会对患者造成生理，心理及经济上的负担。因此，应在造口术后密切观察造口情况，评估发生肠造口并发皮肤黏膜分离现象的危险因素，做好预防措施，一旦发生，及时与医生沟通，找出发生原因并及时给予正确的干预措施，加快伤口康复，并通过规范的康复指导，提高患者的造口自我护理能力等，进一步改善患者的生活质量。同时，作为专科护理人员应加强造口护理的相关知识学习并能掌握处理造口并发症的护理措施。

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