微创经皮肾镜钬激光治疗肾结石33例报告

微创经皮肾镜钬激光治疗肾结石33例报告

曾祥建冯建华乐有为

曾祥建冯建华乐有为（深圳市龙岗中心医院泌尿外科广东深圳518116）

【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）26-0064-02

【摘要】目的观察微创经皮肾镜钬激光治疗肾结石的疗效。方法采用微创经皮肾镜钬激光治疗肾结石33例。结果手术取净结石31例。结石总取净率为94%(31/33)。结论微创经皮肾镜钬激光治疗肾结石安全而有效,值得临床推广应用。

【关键词】肾结石钬激光经皮肾镜

肾结石是一种常见病、多发病，解除结石梗阻，恢复改善肾功能，最大限度减少对机体创伤是肾结石治疗的根本目的。微创经皮肾镜取石术是泌尿外科手术中的一个重要组成部分,相对于传统开放手术具有术中并发症少、手术时间短、术后恢复快等优势,与ESWL相比具有碎石效率高、排石彻底、尤其针对于ESWL不能解决的较大的肾内鹿角状结石有明显的优势。钬激光是指利用氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石晶体上的稀有元素钬而产生脉冲式激光[1]，能有效的粉碎各种成分的结石而同时对周围结构形成损伤的风险很小。因此微创经皮肾造瘘，输尿管镜下钬激光治疗肾结石成为新的选择。我科自2009年2月～8月采用了钬激光结合微创经皮肾镜取石术治疗肾结石,取得满意的效果,现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组33例,男性15例,女性18例,年龄36～58岁,平均45岁,单发结石25例,多发8例,22例曾行体外碎石治疗,效果不理想。B超检查发现全部伴有肾盂或肾盏积水，结石大小10～35mm,平均18mm,病程1～13年。所有患者均有不同程度的腰痛，有镜下血尿或肉眼血尿,均经静脉肾盂造影或CT检查明确诊断。

1.2手术方法

连续硬膜外麻醉成功后先取截石位,于膀胱镜下患侧置入F5输尿管导管,退镜并留置尿管,改俯卧位腹部太高呈低拱形,取11肋间、腋后线和肩胛下角线之间的范围为穿刺点，在穿刺前由输尿管导管注入50%的泛影葡胺，清楚显示集合系统，明确穿刺部位。先用C臂Ｘ线机透视校正和确定穿刺位点和角度,积水轻者由输尿管导管注入生理盐水建立人工肾积水，提高穿刺成功率。18G肾穿刺针通过肾后外侧经肾实质进入集合系统，取出针芯，见有尿液流出为穿刺成功。将斑马导线经针鞘引入肾收集系统，可透视进一步确定斑马导丝的位置在集合系统，撤出针鞘。扩张器由F8～F16钝性扩张通道并留置Peel-away工作鞘作为取石通道。建立经皮肾取石通道后，输尿管硬镜由通道进入,接光源及灌注泵,监视器监视下探查于肾盂、肾盏内找到结石,接入钬激光光纤,保持低压灌洗下行钬激光碎石。碎石时视结石的硬度来将钬激光的功率进行调整,一般采用20～40W。对直径大于1cm的结石采用中央钻孔法,对于小于1cm的结石则采用直接粉碎法。然后利用灌洗液和经输尿管导管逆行所注入的水流将碎结石冲出,较大的结石用鳄鱼嘴钳取出,拔出输尿管导管,由输尿管镜置入F5双J管及造瘘管1根。肾造瘘管于3～5d摄片后拔除,双J管于术后1月拔除。

2结果

28例行钬激光碎石取石治疗一次成功，2例术后摄片发现肾盏残留结石，行ESWL和药物治疗痊愈。手术时间位46～90min，平均65min,平均估计出血量为100ml，平均住院时间为10d，术后1月拔除双J管，术中术后无大出血、气胸等严重并发症，术后复查肾积水均得到不同程度改善。术后泌尿系感染1例，经抗感染治愈。

3讨论

开放性手术取石存在损伤大、残留结石率高、手术并发症多及难以重复手术等问题。传统的经皮肾镜取石术因皮肾通道往往扩张到F24以上,较易引起出血使手术难度及肾切除风险大为增加,但微创经皮肾镜取石术采用较小的皮肾通道,故肾实质损伤小,出血等并发症也明显减少[2]。Sofer等[3]研究了598例上尿路结石患者接受钬激光碎石的疗效和安全性。结石完全清除率为97%，其中下段结石为98%，中段结石为100%，上段结石97%，而肾脏结石为84%。术后仅有0.35%的患者出现输尿管狭窄。钬激光碎石时，所使用光纤的直径、脉冲能量的大小、频率、总能量的大小和结石的成分等因素是决定碎石速度和效率的重要参数。研究表明钬激光碎石的效果在较高的频率、较低的脉冲能量(<1.0J)设置时最佳[4]。因为低脉冲能量相对安全，对光纤的损伤小，结石粉碎得更加彻底，利于排出，而且碎石过程中结石移位效应不明显。研究显示，钬激光碎石的效果与结石成分无关，关键在于能量设定。它以脉冲方式经低密度石英光纤传输,波长2140mm,其作用机制是一种“空化效应”，即当激光在水中激发时可在光纤头部产生汽化泡，水蒸汽气泡是在激光能量脉冲从激光光纤顶端传导通过水时在一个气泡内被捕获而产生的“最大效应”能量经汽化泡输到结石表面，只要在一个气泡的距离内即可击碎也可汽化结石[5]。因此，钬激光碎石术是一种很有效的碎石方法。我们体会到提高一次性取尽成功率关键在于选好穿刺点，穿刺点选择的原则是考虑被穿中的肾盏能最大限度观察各个。肾盏和尽可能取出其它肾盏的结石,因此10、11、12肋下腋后线至肩胛线之间的区域均可作为穿刺点;通常是11肋下腋后线向患者脊性近乎垂直方向、与地平30～60°进针,穿刺中盏最为常用。我们体会到,对于较大的结石由边缘开始碎石,避免形成较大结石碎块、移位而不易取出。针对术前合并尿路感染的结石应用抗生素治疗控制感染，避免因灌注压力过大造成细菌入血,形成菌血症或感染性休克。

总之，钬激光结合微创经皮肾镜取石术治疗肾结石创伤小、病人恢复快，是一种安全而有效的手术方法，值得临床推广应用。

参考文献

[1]LamJs,GreeneTD,GuptaM.Treatmentofproximalureteralcalculi:holmium:YAGlaserureterolithotripsyversusextracorporealshockwavelithotripsy[J].JUrol,2002,167:1972-1976.

[2]郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学[M].北京:北京大学医学出版社,2004:121-126.

[3]SoferM，WattersonJD，WollinTA，etal.Holmium:YAGlaserlithotripsyforupperurinarytractcalculiin598patients.JUrol，2002，167(1):31-34.

[4]DemetriusB，MichaelE.UseofHolmiumlaserintheupperurinarytract.Techurol，1995，1:25-30.

[5]MatsuokaK,lidaS,NakanamiM,etal.Holmium:yttriumalu-minum-garnetlaserforendoscopiclithotripsy[J].Urology,1995,45:947-952.