儿科抗生素相关腹泻临床研究

儿科抗生素相关腹泻临床研究

孙晓林

孙晓林

（山东省蒙阴县人民医院小儿科276200）

【摘要】目的：提高对抗生素应用过程中导致婴幼儿抗生素相关腹泻的认识，并探讨其防治方法。方法：抽取应用抗生素治疗的全部住院病历，按抗生素相关腹泻的诊断标准，统计分析其发病率，探讨其发病原因，提出防治办法。结果：抗生素相关腹泻总发病率为10.8%，其中头孢呋辛占7.6%；头孢曲松占1.2%；克林霉素占0.8%；两联以上抗生素占1.3%。应用微生态制剂及肠黏膜保护剂，佐以免疫增强剂静脉用人血免疫球蛋白（IVIG），防治疗效满意。结论：儿科抗生素相关腹泻发病率较高，受多种因素影响，可用微生态制剂及免疫增强剂防治。

【关键词】抗生素；抗生素相关腹泻（AAD）；微生态制剂；肠黏膜保护剂

近年来，广谱抗生素在儿科中应用越来越多（住院患者抗生素平均使用率50%以上），由此引发的抗生素相关腹泻也在逐年上升，文章通过对儿科住院病例的分析，提高对抗生素导致婴幼儿相关腹泻的认识，并探讨预防和治疗方法。

1临床资料

1.1一般资料：选取该院儿科2011年1月～2012年12月收治的应用抗生素治疗（治疗前未合并腹泻）的患儿1440例，其中男996例，女444例，年龄4d～9岁。其中新生儿（0～28d）228例，婴儿（28d～1岁）600例，幼儿（1～3岁）335例，儿童（3岁以上）277例；呼吸道感染109例，急性支气管炎520例，支气管肺炎563例，其他感染248例。只用一种抗生素治疗的患者1267例，使用两种以上抗生素治疗患者173例。单一使用的抗生素分别是头孢呋辛50～100mg/（kg•d），分2次静脉滴注，疗程5～10d；头孢曲松20～80mg/（kg•d），1次静脉滴注，疗程4～14d；克林霉素15～25mg/（kg•d），分2次静脉滴注，以上各类呼吸道感染诊断标准符合儿科疾病诊断标准[1]。

1.2抗生素相关腹泻诊断标准与临床特点：患者的AAD诊断符合《医院感染管理办法》的标准[2]。主要有：①近期曾应用或正在应用抗生素治疗，在治疗过程中或停药后2周内发生腹泻，排除慢性肠炎急性发作或急性肠道感染及非感染因素所致腹泻。②治疗前大便性状正常，次数1～2次/d，治疗过程中大便性状发生改变，如水样便、血便、黏液脓血便或见斑状条索状伪膜，便次增多达5次/d以上。③原发病改善而腹泻无明显好转。④大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。

2结果

2.1抗生素相关腹泻的发病情况：按年龄统计的该院儿科2010年抗生素相关腹泻的发病情况见表1，可以看出在应用抗生素治疗中，新生儿228例，发生AAD12例，发生率为5.3%；婴儿600例，发生AAD108例，发生率为18.0%；幼儿（1～3岁）335例，发生AAD24例，发生率为7.2%；儿童（3岁以上）277例，发生AAD12例，发生率为4.3%。总的AAD发病率为10.8%。

表1抗生素相关腹泻各年龄组发病率

年龄治疗例数发生AAD例数发生率（%）新生儿228125.3婴儿60010818.0幼儿335247.2儿童277124.3合计144015610.8按使用抗生素品种统计的该院儿科2010年AAD的发病情况见表2，从表中可以看出，应用头孢呋辛904例，发生AAD109例，发生率为12.1%；头孢曲松212例，发生AAD17例，发生率为8.5%；克林霉素151例，发生AAD11例，发生率为7.3%；两联以上抗生素使用173例，发生AAD19例，发生率为11.0%。

表2各种抗生素AAD发病率抗生素治疗例数发生AAD例数发病率（%）头孢呋辛，头孢曲松，克林霉素，两联以上治疗与转归：在出现的156例AAD病例中，72例未采用其他方法治疗，停用抗生素后腹泻消失。其余84例在停用抗生素后，均根据患者腹泻及脱水情况，增加补液量，维持水电解质平衡，口服微生态制剂——枯草杆菌肠球菌二联菌（0.1g，口服，2次/d）及肠黏膜保护剂——双八面体蒙脱石（1岁下，1.0g；1～2岁，2.0g；2岁以上3.0g，饭前口服，3次/d）。经过治疗51例腹泻消失；22例加用磷霉素静脉滴注（100～300mg/（kg•d）后腹泻停止；11例静脉滴注人免疫球蛋白（IVIG，100～300mg/（kg•d），连用3d）后腹泻消失。

3讨论

抗生素相关腹泻是婴幼儿应用抗生素治疗中常见的不良反应，已逐渐被临床医师认识并引起重视。而在这些抗生素中，头孢菌素类由于过敏反应少、价廉、疗效显著而被广泛使用，由此引起的AAD也在日渐增多。其原因可能是：头孢菌素类为广谱抗生素，在杀灭致病菌的同时，破坏了肠道正常菌群，造成机体菌群失调，正常情况下不致病的大肠杆菌大量繁殖，成为病原菌引起腹泻，这种情况在腹泻物的病原学培养中也得到证实[3]。另外婴幼儿胃酸度低，免疫系统发育不完善，补体水平低，对外界环境变化耐受力差也是一个原因。

这些出现AAD的病例有以下临床特点：从用药时间来看，抗生素使用时间超过5d，腹泻发生率明显升高。从抗生素品种来看，头孢呋辛及两联以上抗生素联合使用AAD的发病率较高。这是因为头孢呋辛是第二代头孢菌素，在儿科呼吸道感染性疾病中应用较为广泛，用量较大；而联合使用抗生素或反复更换抗生素，增加了引起腹泻的危险性。从年龄看，新生儿及3岁以上儿童AAD的发病率较低，这可能是由于新生儿出生时及在母乳喂养过程中含有从母体获得的抗体，获得了被动免疫，可以应对胃肠道环境的变化；而3岁以上儿童，随着生长发育的成熟，免疫功能增强，对环境变化的适应能力也增加。正是由于这种年龄段免疫状况的差异，决定了AAD的发病主要集中在婴幼儿（28d～3岁）期。这也与文献报道相一致[4]。从总的发病率来看，该院儿科AAD总发病率为10.8%，也在文献报道范围内。从治疗情况来看，AAD患者多为单纯性腹泻，通过停药及调整肠道菌群等药物治疗大多可治愈（80%）；对于合并肠道感染患者，可采用静脉滴注磷霉素，因为磷霉素除了对肠道致病菌有较好抗菌活性外，还有免疫调节作用。对于上述方法治疗无效的AAD患者，可能系肠道对该抗生素过敏（敏感）所致，可通过静脉滴注丙种球蛋白（IVIG）改善腹泻症状。这是因为丙种球蛋白含有抗病毒、细菌及其他病原体的IgG抗体外，还有少量的IgM、IgA及抗炎因子。通过静脉滴注丙种球蛋白，迅速提高患者血液中的IgG的水平，使其与相应抗体物质特异性结合，并刺激机体的体液免疫和细胞免疫功能，发挥抗感染和免疫调理作用，达到治疗和预防疾病的目的。

总之，AAD的发生受多种因素影响，合理使用抗生素，控制广谱抗生素的使用，保持肠道微生态平衡，是防治AAD发生的根本措施[8]。在临床治疗中，尽量避免多种抗生素联用及由低级到高级频繁更换抗生素，应结合药敏试验，严格掌握适应证选用抗生素。针对儿科目前二代头孢菌素——头孢呋辛广泛使用的情况，建议对常见的呼吸道感染可优先考虑一代头孢菌素——头孢硫咪。对于败血症及严重感染患儿，在抗生素治疗过程中可同时静脉滴注丙种球蛋白预防AAD的发生。

4研究与建议

4.1选择合理的治疗药物：药物选择不当是儿科药物不良反应发生的主要原因。由于儿科疾病常发展快、变化快、病情急，且父母爱子心切，希望能尽快治好小儿疾病。因此，医生在用药前要详细询问患儿的身体异常情况、病史、过敏史、家族史等，正确诊断疾病，有针对性地合理选择有效药物，同时还要全面掌握药物的药理作用、适应证、禁忌证以及药物间的相互作用等，遵循“可用一种药物治疗时就不用两种药物”的原则，避免患儿发生药物不良反应（ADR）。儿童感染性疾病，首先要确定是细菌还是病毒感染，然后有针对性地选着合理的药物，并制定适当的疗程。儿童不宜应用四环素类（如土霉素）、喹诺酮类（如环丙沙星）。

4.2选择正确的给药途径：给药途径由病情轻重缓急、用药目的及药物本身性质决定。静脉用抗生素较口服等其他给药途径起效快，但较药物不良反应发生率高，安全性较低。正确的给药途径对保证药物的疗效、患儿的安全具有极其重要的意义：①由于经胃肠道给药较安全，带来的不良刺激也较少，所以能口服给药的患儿应尽量采用口服给药，对昏迷患儿也尽可能鼻饲给药；②地西泮、水合氯醛等镇静催眠药采用直肠灌注比肌内注射吸收快，起效快；③由于皮下注射给药吸收不良且会损伤周围组织，不适用于新生儿；④由于儿童皮肤角化层薄，皮肤黏膜用药极易被吸收，甚至可引起中毒，应慎用，体外用药时应加以注意。

4.3选择合适的剂量：剂量选择不当也是儿科药物不良反应发生的主要原因之一。小儿的用药剂量通常是由成人剂量根据年龄、体重或体表面积等方法换算得来，因为很多药物没有小儿专用剂量。临床医生常根据小儿的病情、身体状况及临床经验选择何种方法。理论上根据血药浓度的监测来确定用药剂量才是最好的办法，但在临床实际应用中有困难，特别是在基层医院更难做到。另外，蛇毒抗毒血清、白喉和破伤风抗毒素等一般与体重和年龄无关，临床应用时均可按病情轻重决定其用量。

4.4选择合适的药物剂型：选择合适的剂型可以提高患儿的服药依从性，从而达到治疗的目的。原则上患儿能口服给药尽可能口服而不进行注射治疗。目前，儿科药品在剂型方面得到了很大的提高，主要通过以下方法来提高患儿的服药依从性，减少服药次数和服药天数：研制一些口服制剂来取代注射剂；开发一些缓释制剂；研制多种口服制剂并添加适于儿童口味的果味剂改善其口感。

4.5选择合理的用药时间与次数：为了维持一定血药浓度，以达到治疗目的，要遵循药物的药动学和药效学原理，根据药物在患儿体内的作用规律和停留时间长短来决定给药时间和次数；按照药物治疗学的原则，决定疗程。值得注意的是增加给药次数和延长给药时间容易产生药物依赖性、细菌耐药、蓄积中毒等ADR，而及时合理的停药有利于避免撤药反应。

参考文献

[1]贝政平,李毅,王莹,等.儿科疾病诊断标准[M].第2版.北京:科学出版社,2007:152.

[2]王羽.医院感染管理办法[M].北京:中国法制出版社,2007:164.

[3]陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京:人民卫生出版社,2003:706.

[4]周雪艳.抗生素相关腹泻的发病机制[J].中国微生态学杂志,2004,16(6):376.