危重病患者胃肠功能衰竭时血清指标测定和意义

危重病患者胃肠功能衰竭时血清指标测定和意义

章美元１通讯作者胡立志１黄星１张玉荣１周明浩１汤彦

章美元１通讯作者胡立志１黄星１张玉荣１周明浩１汤彦１林巍２

１．复旦大学附属中山医院青浦分院EICU;２．检验科上海２０１７００基金项目:上海市青浦区卫计委基金项目(项目编号:w２０１３－０２)个人简介:章美元,男,出生年月:１９７２－９－２６,浙江省温州市区人,目前是复旦大学附属中山医院青浦分院综合ICU主治医师,研究生学历,硕士学位,研究方向:危重病医学、消化疾病、内镜下治疗等.【摘要】目的探讨危重病患者肠道功能衰竭时的早期血清学诊断指标和临床意义.方法遴选EICU符合１９９５年胃肠功能衰竭标准且APACHE－Ⅱ大于１０分的危重病患者６０例,采用ELISA方法检测入院第一天和第五天的血清中内毒素、D－乳酸、二胺氧化酶、肠脂肪酸结合蛋白、肠三叶因子的变化,分析与APACHE－Ⅱ评分的相关关系、它们之间的相关关系以及肠脂肪酸结合蛋白、肠三叶因子的血清浓度预测胃肠功能衰竭时的ROC曲线;另外选取体检中心健康自愿者４０例作为对照组.结果危重病患者的第一天和第五天的血清指标前后对照统计学有显著差异(P＜０．０５),与健康对照组比较统计学仍有显著差异(P＜０．０５);与第一天APACHE－Ⅱ评分具有明显正相关关系,其中ITF为负相关(r＝－０．７０４６,p＜０．０００１);内毒素与其他四个指标统计学显示无明确相关关系,而其余四个指标存在统计学上的相关关系.在第一天和第五天的ITF和IFABP的ROC曲线中提示有预测价值(第一天ITF:AUC＝０．８７６,p＜０．０００１,截断值:１１．５１２ng/ml,敏感性:６５．９％,特异性９７．５％;第五天ITF:AUC＝０．９７６,p＜０．０００１,截断值:２３．３９６ng/ml,敏感性:９６．６７％,特异性９６．１％;第一天IFABP:AUC＝０．９１８,p＜０．０００１,截断值:３８．６７４ng/ml,敏感性:９８．９％,特异性９６．６％;第五天IFABP:AUC＝０．９１１,p＜０．０００１,截断值:１４．７１２ng/ml,敏感性:７８．３３％,特异性９６．７％),且ROC曲线下的面积无统计学差异.结论D－乳酸、二胺氧化酶、肠脂肪酸结合蛋白、肠三叶因子可以联合作为危重病患者肠道功能衰竭时的早期血清学诊断指标,具有潜在的临床推广价值.【关键词】危重病;内毒素;D－乳酸;二胺氧化酶;肠脂肪酸结合蛋白;肠三叶因子;APACHE－Ⅱ;肠道功能衰竭;诊断DeterminationandClinicalSignficanesofSerologicalIndicatorsinThePatientswithGastrointestinalFailureinTheEmergencyIntensiveCareUnitZHANGMeiyuan１HUli－zhi１HUANGxing１ZHANGyu－rong１ZHOUming－hao１TANGYan１LINwei２EmergencyIntensiveCareUnit１,ClinicalLaboratory２．QingpuBranchofZhongshanHospital,FuDanVniversity,Shanghai２０１７００【Abstract】ObjectiveToexplorethedeterminationandclinicalsignficanesofserologicalindicatorsinthepatientswithgastrointestinalfailureintheemerＧgencyintensivecareunit．MethodsSelecting６０casesofthepatientswiththegastrointestinalfailurein１９９５standardandAPACHE－Ⅱmorethan１０pointsfromEICU．WeusedELISAtodetectthechangesofserumlevelsofendotoxin,D－lacticacid,diamineoxidase,intestinalfattyacidbindingprotein,intestinaltrefoilfactoronthefirstdayandfifthday．andanalysethecorrelationsbetweenAPACHE－ⅡscorewiththemandtherelationshipsbetweenthemandtheROCcurveoftheserumlevelsofIFABPandITFtopredictthedegreeofgastrointestinalfailure．４０casesofthevolunteersfromthehealthexaminationcenterwereseＧlectedascontrolgroup．ResultsTherewassignificantdifferencesintheserumlevelsofthemonthefirstdayandfifthday(p＜０．０５)．andstillsignificantdifferencesoncamparedthemwiththecontrolgroup(p＜０．０５)．TherewasasignificantlypositivecorrelationbetweenAPACHE－Ⅱscorewiththemonthefirstday,butnegativecorrelationbetweenAPACHE－ⅡscorewithITF(r＝－０．７０４６,p＜０．０００１)．Therewasasignificantcorrelationintherestofthemexceptendotoxin．TheROCcurveoftheserumlevelsofIFABPandITFindicatedtopredictthedegreeofthegastrointestinalfailure(ThefirstdayoftheITF:AUC＝０．８７６,p＜０．０００１,thecutoffvalue:１１．５１２ng/ml,sensitivity:６５．９％,specificity９７．５％;ThefifthdayITF:AUC＝０．９７６,p＜０．０００１,thecutoffvalue:２３．３９６ng/ml,sensitivity:９６．６７％,specificity９６．１％;ThefirstdayofIFABP:AUC＝０．９１８,p＜０．０００１,thecutoffvalue:３８．６７４ng/ml,sensitivity:９８．９％,specificity９６．６％;ThefifthdayofIFABP:AUC＝０．９１１,p＜０．０００１,thecutoffvalue:１４．７１２ng/ml,sensitivity:７８．３３％,specificity９６．７％．)andtherewasnocorrelationinAUCbetweenITFandIFABP．ConclusionsSerumD－lac,DAO,IFABP,ITFmaybecombinedasagroupofusefulmarkerstoearlydiagnosethegastrointesＧtinalfailureintheemergencyintensivecareunit．【Keywords】Criticalillness;Endotoxin;D－lacticacid;Diamineoxidase;Intestinalfattyacidbindingprotein;Intestinaltrefoilfactor;Acutephysiologyandchronichealthevaluation－Ⅱ;Gastrointestinalfailure;Diagnosis【中图分类号】R４５９．７

【文献标识码】A【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０２６４－０３

胃肠功能衰竭已经成为危重病领域的重大课题和难题[１],脓毒症常常累及胃肠道,造成肠上皮黏膜的破坏,肠道粘膜屏障功能的丧失,滋生的细菌移位和内毒素的入血,造成原有疾病的持续加重和MODS的出现,危及患者生命.目前临床上缺乏统一定量早期诊断胃肠功能衰竭的评价实验室指标[２],仍以临床症状和经验来诊断,故本研究通过遴选EICU符合１９９５年胃肠功能衰竭标准且APACHE－Ⅱ大于１０分的危重病患者６０例,检测胃肠功能衰竭时的相关指标进行回顾性分析,来探讨危重病患者肠道功能衰竭时的早期血清学诊断指标和临床意义.

１资料与方法

１．１研究对象选取２０１３年５月至２０１５年８月我院EICU的病例６０例,男性４２例,女性１８例,年龄２２－８４岁,平均５６±７．２１岁,其中重度中暑２２例,重症肺炎８例,急性胰腺炎２例,脑血管意外１４例,急性心肌梗死９例,慢性支气管炎急性发作５例,符合标准:１９９５年庐山会议确定胃肠功能评分标准[３],肠鸣音减弱和消失,且灌肠后仍无自助排便或者通便方法后仍无自主排便即大于３－４分.排除标准:既往近２周内有消化道出血病史、肝硬化、肠梗阻、外伤史,肿瘤病史等.正常对照组:选自门诊健康体检者,共计４０例(男２０例,女２０例),年龄４５~６９岁,平５１±４．５１岁,均既往健康等.本课题已经医院伦理委员会同意执行.

１．２方法患者入院后第一天和第五天抽取静脉血,放入非肝素化的试管内,３０min内４０００r/min的速度离心,取上层血清,－７０℃冰箱保存,统一检测,严格按照酶联免疫吸附法(ELISA)进行内毒素、D－乳酸、二胺氧化酶、肠脂肪酸结合蛋白、肠三叶因子测定;同样方法留取健康对照组的残血标本.要求严格按照美国sigma公司的试剂盒说明书操作,均在我院检验科测定.１．３统计方法所有数据采用SPSS２０．０统计软件进行分析全部数据,用均数±标准差(X±s表示,两组间样本比较,用t检验,两个样本率的比较采用检验,正态分布资料相关分析采用Pearson相关,以P＜０．０５具有显著统计学差异.

２结果

２．１经检测,观察组的第一天和第五天的比较统计学上有显著差异(p＜０．０５),且观察组的第一天与对照组的比较在统计学上仍有显著差异(p＜０．０５).详见表１表１危重患者的观察组和对照组的血清指标的含量和APACHEⅡ变化(X±s)Table１ThechangesoftheserumlevelsofthemarkersandAPACHE－ⅡscorebetweentheobservationalgroupandthecontrolgroupinthepatientsofEICU(X±s)

与对照组比较,两组的P＜０．０５;观察组的第一天、第五天的比较,P均＜０．０５.

２．２血清各项指标与APACHE－Ⅱ的相关关系,第一天的血清各项指标与APACHE－Ⅱ均存在正相关,而与ITF呈负相关;内毒素与其余各项指标无相关关系(均r＜０．４),其余四项均有相关关系.详见图１－１５和表２

图１６:第一天ITF诊断胃肠功能衰竭的ROC曲线Fig１６:ROCcurveoftheserumlevelsofITFpredictedthedegreeofthepatientswithGIFonthefirstday．图１７:第五天ITF诊断胃肠功能衰竭的ROC曲线Fig１７:ROCcurveoftheserumlevelsofITFpredictedthedegreeofthepatientswithGIFonthefifthday．图１８:第一天IFABP诊断胃肠功能衰竭的ROC曲线Fig１８:ROCcurveoftheserumlevelsofIFABPpredictedthedegreeofthepatientswithGIFonthefirstday．图１９:第五天IFABP诊断胃肠功能衰竭的ROC曲线Fig１９:ROCcurveoftheserumlevelsofIFABPpredictedthedegreeofthepatientswithGIFonthefifthday．

３讨论在临床危重症患者中,由于感染、应激、外伤等打击下,往往胃肠道血液动力学预先改变,胃肠道功能衰竭最先受损继而相应发生,且与患者预后有着很大关系[４]．由于目前对胃肠道功能障碍的发病机理和病理生理缺乏认识[５],故现临床上也缺乏客观性、系统性的监测标准或评价指标[６].正常的胃肠道存在肠黏膜屏障,包括机械屏障、生物屏障、化学屏障、免疫屏障,具体是机械屏障的内容为肠道上皮细胞和细胞间紧密连接等,生物屏障的内容为寄生于肠道黏膜上皮,与人体消化功能严格相关的并共生的各类专属革兰氏阴性厌氧菌等,化学屏障的内容为胃肠道分泌的胃酸、胆汁酸、各类消化酶、溶菌酶、黏多糖、糖蛋白、糖脂和肠道激肽等,免疫屏障的内容为胃肠相关淋巴组织和自由弥散的免疫细胞等.目前胃肠道黏膜屏障的破坏是多种因素共同受损的结果[７],其发生与胃肠道功能衰竭直接相关,而包括肠上皮细胞在内的机械屏障受损是基础.故早期对肠上皮细胞的相关功能监测有着决定性意义[８].目前开展胃肠道功能监测的指标研究很多,如内毒素、二胺氧化酶、D－乳酸、肠脂肪酸结合蛋白、肠三叶肽因子等;内毒素[９]移位入血,造成全身的SIRS或SEPSIS,前提是肠道黏膜机械屏障破坏和肠道细菌急剧繁殖,故属于滞后性监测,同时受到其他部位感染等干扰等因素,此项监测属于生物屏障范围;二胺氧化酶[１０]大部分存在于肠上皮细胞内,属于细胞内酶,以空肠、回肠居多,肠上皮细胞损伤后释放入血,故早期肠道缺血造成肠上皮受损破裂才有血中浓度的升高,属于机械屏障范围,但其局限是不能反应结肠上皮屏障的监测;D－乳酸[１１]是各种肠道细菌代谢产物,由于人体无其降解酶,肠道通透性增加时大量入血,造成血中浓度升高,故用于监测肠道黏膜屏障的通透性变化,属于生物屏障和机械屏障范围;肠脂肪酸结合蛋白[１２]是存在与成熟的肠上皮细胞的胞质内,一旦肠道缺血或肠道黏膜上皮细胞水肿、破坏等会释放入血,血中浓度升高,属于机械屏障范围;肠三叶肽因子[１３,１４]是分布于全消化道上皮细胞,由杯状细胞分泌黏蛋白,具有促进受损的肠道上皮细胞修复、移位和增生的作用,属于机械屏障、化学屏障和免疫屏障范围.在本研究中,通过观察组(第一天、第五天)和对照组的数据比较,内毒素、二胺氧化酶、D－乳酸、肠脂肪酸结合蛋白、肠三叶肽因子均显示出有临床监测价值,但是与APACHE－II评分相关性分析显示,内毒素(r＝０．４２５０)与其余四项指标的无相关性,提示除了干扰因素多外,可能与临床疾病进程相关,也可能存在本研究样本数局限所致或者不典型等,这与之前的研究不符合[１５],故在本研究中暂时不予考虑.而二胺氧化酶、D－乳酸、肠脂肪酸结合蛋白、肠三叶肽因子与APACHE－II有着明显相关,ITF是负相关,且与之前的相关研究相符合;在诊断胃肠道功能衰竭时的IFABP和ITF的ROC曲线分析中,它们的曲线下的面积无统计学意义,其特异性和敏感性均显示有早期监测价值.故在本研究中存在联合DAO,D－LAC,IFABP,ITF作为早期监测机械屏障指标的可能.因胃肠道功能衰竭的监测[２,１６]目前无法取得准确的肠道病理标本等,故需要探求能够间接较为准确的早期监测诊断指标.结合本次研究结果,DAO和ITF能够覆盖全消化道,而IFABP则监测早期GIF肠道缺血方面,D－LAC监测早期GIF的通透性,故在理论上存在相互补充的作用,联合监测能够较为体现GIF的早期临床变化,值得潜在性临床推广价值,但需要多中心大样本来进一步验证.

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