口服速尿对延缓肾衰竭期高血压良性小动脉性肾硬化症的疗效

口服速尿对延缓肾衰竭期高血压良性小动脉性肾硬化症的疗效

钟瑞琼罗伟燕童瑜

钟瑞琼罗伟燕童瑜（广东省高州市人民医院肾内科广东高州525200）

【摘要】目的在肾衰竭期的高血压良性小动脉性肾硬化症患者中，观察口服速尿对控制血压和保护残余肾功能方面的疗效。方法选择68例eGFR15～29ml/min/1.73m2的良性小动脉性肾硬化患者作为研究对象。根据是否使用利尿剂分为利尿剂组和对照组，随访至少9月。结果利尿剂组的基线时尿量更少，两组间的其余基线情况相似。随访第9月时，速尿组的血压控制情况、残余尿量和进入慢性肾脏病5期的比例要优于对照组。经多变量分析，使用速尿是eGFR下降到15ml/min/1.73m2以下的保护因素，OR值为0.881（95%可信区间0.778-0.927）。结论对于肾衰竭期的高血压良性小动脉性肾硬化症患者，使用速尿可能能更好的控制血压，保护残余肾功能并延缓肾衰竭进展。

【关键词】良性小动脉性肾硬化症残余肾功能高血压速尿慢性肾衰竭治疗

【中图分类号】R586.9【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）16-0033-02

良性小动脉性肾硬化症是高血压的常见慢性并发症，占西方国家终末期肾衰竭的25%，在我国的发病率日渐增加。积极控制血压是延缓肾功能损害的关键。发展到肾衰竭后，血压往往难以控制达标。本研究采用速尿口服，在控制血压和保护残余肾功能方面收到良好的效果，报道如下。

1方法

在慢性高血压导致的良性小动脉性肾硬化患者中，根据估算肾小球滤过率（eGFR），选择eGFR15～29ml/min/1.73m2（慢性肾脏病4期）的患者作为研究对象[1]。排除标准：①已经使用袢利尿剂治疗；②慢性充血性心功能不全；③合并糖尿病、心脏疾病（心瓣膜病变、冠状动脉粥样硬化性心脏病和心肌病）和严重肺疾患；④观察期间使用过肾毒性药物，包括非甾体类抗炎症药物、氨基糖甙类药物；⑤基线尿量＞2500ml/天；⑥合并肾小管酸中毒。

所有研究对象均按慢性肾衰竭一体化原则进行治疗。根据是否使用利尿剂分为利尿剂组和对照组。利尿剂采用口服速尿（20～80mg/天，每日1～2次）。治疗过程中发生低钾血症（血清钾＜3.5mmol/L）者给予补钾治疗；定义发生2次或以上发生低钾血症者为反复性低钾血症，给予长期口服钾盐或（和）联合使用安体舒通（40～120mg/天，每日2次）。记录血压和尿量，至少每3月检查1次血生化指标，随访至少9月。

计量资料采用±SD或M(Q25-Q75)表示，两组间比较采用两样本t检验或Mann-WhitneyU检验。计数资料采用例数表示，两组间比较采用χ2检验，不满足χ2检验条件者采用连续性校正公式或Fisher精确概率法进行比较。采用单变量或多变量模型进行二分类Logistic回归分析。所有统计分析采用SPSS13.0软件包分析，定义双侧P＜0.05为差别具有统计学意义。

2结果

2.1基线资料

纳入符合标准的患者68例，其中男性41例，年龄68±19岁，发现高血压的中位数为12年。除利尿剂组在基线时尿量更少外，两组间的基本情况相似（见表1）。

表1：两组间基线资料

*袢利尿剂以外的其它降压药物

2.2不良反应

利尿剂组有11例（27.5%）发生过至少1次低钾血症，其中5例（12.5%）为反复低钾血症，经长期口服钾盐或（和）联合安体舒通治疗，有2例（5.0%）患者仍发生低钾血症，发生次数分别为4次和7次，最低血清钾水平为2.9mmol/L。对照组3例发生（10.7%）低钾血症，其中1例发生4次低钾血症，最低血清钾水平为3.1mmol/L。两组间低钾血症发生率（P=0.092）和反复性低钾血症的发生率（P=0.389）没有统计学差别，患者均没有出现低钾血症相关的临床症状和心电图改变。

2.3临床结果

随访的中位数为11月。在第9月时，速尿组的血压控制情况、残余尿量和进入慢性肾脏病5期的比例要优于对照组（见表2）。

表2：两组间9月时的临床结果的比较

*血压达标：按收缩压＜140mmHg，舒张压＜90mmHg

2.4慢性肾脏病进展到5期的危险因素分析

将基线时年龄、性别、使用速尿、高血压病程、收缩压、舒张压、血压是否达标和基线尿量作为变量，选入单变量Logistic回归模型，分析入选变量和9月后进展到慢性肾脏病5期的关系，结果年龄、使用速尿、基线收缩压、血压达标和基线尿量等5个变量是进展到慢性肾脏病5期的危险因素（表3）。进一步，将上述5个变量选入多变量Logistic回归模型，结果只有年龄增加是慢性肾脏病由4期进展到5期的危险因素，而使用速尿是保护因素，OR值分别为1.248（95%可信区间1.089-1.403）和0.881（95%可信区间0.778-0.927）。

表3：基线指标和慢性肾脏病由4期进展到5期的关系

3讨论

利尿剂是治疗高血压的常规降压方案。早期良性小动脉性肾硬化症损伤肾小管间质，主要表现为夜尿增多或多尿，临床上较少使用速尿等强效袢利尿剂。但是，疾病进展到肾衰竭期后，存在多种因素影响常规降压方案的疗效：①代谢毒性产物蓄积，引起血压升高；②尿量减少导致液体容量增加，在本研究中，利尿剂和对照组的24小时尿量只有800ml和1000ml左右；③肾功能不全限制了肾素－血管紧张素系统阻断剂的使用；④肾血流量下降导致到达肾小管作用靶点的利尿剂减少[2]。

袢利尿剂作用于钠水吸收最重要的髓袢升支粗段，正常情况下还能改善肾血流量，是最强的利尿剂。速尿是临床上最常用的袢利尿剂，可用于肾功能衰竭的病人。对于透析患者，速尿可以增加尿量和钠排泄[3-5]。但是，速尿对肾功能衰竭患者血压控制、残余肾功能的影响情况还很少有研究。

本研究在肾功能衰竭期的高血压良性小动脉性肾硬化症患者中应用速尿，结果发现治疗的不良反应轻微，尽管有个别反复性低钾血症发生，但程度并不严重。治疗后9月，速尿组的收缩压和血压达标率均优于对照组。另外，尽管速尿组的基线残余尿量低于对照组，但是残余尿量的减少比对照组更缓慢，在第9月时速尿组的尿量甚至稍高于对照组。速尿组的肌酐值上升较对照组缓慢，治疗9月后进入慢性肾脏病5期的比例更低。这些结果提示使用速尿可能能延缓慢性肾衰竭进展。可能的解释是速尿促进了水钠排泄，有助于毒素排除，从而更好的控制了血压，延缓肾衰竭进展。多变量分析进一步发现使用速尿保护肾衰竭进展，并独立于血压和残余尿量之外，提示速尿组的临床获益可能主要来自于使用速尿。

不同病因的慢性肾脏病转归不同。本研究只入选了高血压良性小动脉性肾硬化症的患者，这可以减少统计分析时的干扰因素，因此，结果不能直接推广到其它病因的慢性肾脏病。利尿剂使用需要考虑根据患者尿量，使研究设计随机化困难，非随机化设计会导致偏倚。另外，样本量小是本研究的另外一个不足。因此，对于肾衰竭期患者使用速尿的疗效还需要更大样本的随机对照试验来验证。

综上所述，对于肾衰竭期的高血压良性小动脉性肾硬化症患者，使用速尿安全，且可能能更好的控制血压，保护残余肾功能并延缓肾衰竭进展。

参考文献

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[2]王海燕.肾脏病学[M].北京:人民卫生出版社,2008(3).

[3]LemesHP,AraujoS,NascimentoD,etal.Useofsmalldosesoffurosemideinchronickidneydiseasepatientswithresidualrenalfunctionundergoinghemodialysis.ClinExpNephrol.2011.

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[5]周再生,王碧飞,叶晴等.大剂量速尿对腹膜透析患者容量控制及残余肾功能的影响[J].中华肾脏病杂志,2005,21(9):552-555.