急性左心衰竭临床分析

急性左心衰竭临床分析

司琨

司琨（黑龙江省鸡西市人民医院158100）

【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）24-0220-02

【关键词】急性左心衰治疗

急性心肌梗死住院病死率过去较高，在急性期发病第1周病死率最高。发生心力衰竭、严重心律失常或休克者，病死率尤高，其中休克病人病死率可高达80%。急性左心衰竭的主要临床表现是肺水肿和末梢灌注不足，分别由左房压升高和心输出量降低引起。因此，在心脏病监护治疗中，特别要注意心律失常、心力衰竭和休克3项并发症，力争早期发现，及时处理，是降低急性期病死率的关键。

1临床资料

1.1一般资料年龄18～60岁；风湿性心脏瓣膜病24例，冠心病18例,高血压性心脏病12例，先天性心脏病6例；病程1～8年不等，全部病例均有气急、紫绀、咳白色泡沫样或粉红色泡浓样痰、大汗淋漓、端坐呼吸。双肺布满中、大水泡音，心率120～140次／分，心尖部闻及舒张期奔马律，血压平均13/8kPa，无明显脱水征。

1.2治疗急性左心衰竭病人出现的心律失常应尽快控心力衰竭，查找和纠正可能存在的低钾、低镁、洋地黄中毒或其他药物的不良反应等；慢性充血性心力衰竭病人应先使用洋地黄、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂和β-受体阻断剂治疗；经以上处理仍无效，可使用胺碘酮治疗。β受体阻滞剂的作用主要是减少心肌氧耗，如β受体阻滞剂美托洛尔口服对血压较高、心率较快的前壁急性心肌梗死有止痛效果，且能改善预后，降低病死率，但用药物过程中要注意血压、心率和心功能。抗凝与抗血小板治疗可预防再栓塞与血栓并发症。血管紧张素转换酶抑制剂(A-CEI)可减轻心脏前后负荷，有利于急性心肌梗死后左心功能的保存与心室重构。ACEI治疗应从小剂量口服开始，并在24～48小时内逐渐增加达到足量。

2结果

经过院前积极有效的抢救治疗后，60例治疗后显著好转50例，好转9例，死亡1例。

3讨论

各种可以导致左心收缩、舒张功能障碍或者左室前后负荷压力增加的因素，使心排血量在短时间内急剧下降，一方面导致肺静脉和肺毛细血管压力突然明显增高，当肺毛细血管渗透压超过4.8kPa(36mmHg)时，则有大量浆液由毛细血管渗出至肺间质和肺泡内，发生急性肺水肿；另一方面左心室排血量严重下降可导致心源性休克、心脏骤停、晕厥等，最终死亡。常见的病因有：急性的心肌收缩无力，急性的心室舒张受限制，急性心脏容量负荷加重，急性心脏压力负荷加重。急性左心力衰竭根据心脏排血功能减退程度、速度和持续时间不同以及代偿功能的差别有下列几种表现。急性肺水肿为左心力衰竭的主要表现，表现为突然端坐呼吸、剧烈气喘、面色青灰、唇指发绀、冷汗淋漓、烦躁不安、恐惧和濒死感觉，可咳出或自鼻、口涌出大量粉红色泡沫样血痰，甚至咯血。急性失代偿的心力衰竭伴有急性心力衰竭的症状和体征，但病情较轻，没有达到急性肺水肿的标准。高血压性急性左心力衰竭有急性心力衰竭的症状和体征，伴有血压升高和相对较好的左心室功能，胸部影像学检查有相应的急性肺水肿的征象。

急性左心力衰竭患者氧疗重点在于使细胞获得足够的氧合水平，以预防终末器官功能不全和发生多脏器衰竭。维持SaO2在正常范围(95％～98％)非常重要，这样可以保证最大量血氧释放至组织。但是目前对于增加氧供量能改善疾病转归的证据很少，已有的证据仍有争议。保证气道通畅，增加吸氧浓度，如果无效可行非气管插管通气支持和气管插管的机械通气方式。严重急性左心力衰竭，特别是烦躁不安和呼吸困难的患者可用吗啡类药物。吗啡引起静脉扩张和轻度动脉扩张，减慢心率，缓解急性心力衰竭患者的呼吸困难和其他症状。吗啡剂量为3mg静脉注射，必要时可重复。大多数急性左心力衰竭患者，如果表现为低灌注，但仍可维持正常血压，又有少尿及淤血体征，血管扩张剂常作为一线治疗药物。ACE抑制剂急性左心力衰竭早期应该避免静脉使用ACE抑制剂。ACE抑制剂初始剂量要小，发病48小时内监测血压和肾功能，在早期病情稳定后逐步增加剂量。ACE抑制剂治疗的期限至少持续6周。在患者的心输出量处于边缘状况时，ACE抑制剂应谨慎使用，因为它能明显减少肾小球滤过率。在联合使用非甾体类抗炎药以及出现双侧肾动脉狭窄时，ACE抑制剂的风险增加。急性左心力衰竭和失代偿心力衰竭的急性发作，伴有液体潴留的情况是使用利尿剂，首先静脉给予一个负荷量，随后持续静脉滴注比单独“弹丸”注射更有效。噻嗪类和螺内酯利尿剂可与袢利尿剂合用，这些药物小剂量联合使用比大剂量单个药物更有效和副作用少。袢利尿剂与多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸酯联合应用比单独使用利尿剂更有效和副作用更少。对于急性心力衰竭的诱因和病因必须在治疗过程中进行探查，有些可以及时纠正，有些可待症状缓解后，再对诱因和病因进行治疗。急性左心衰竭发病急、病情重、变化快，有效的院前急救护理和转运是挽救患者生命的关键，对提高院内抢救成功率起重要作用，对改善患者的预后也有十分重要的意义。

参考文献

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[3]廖晓星.急性左心衰竭的急诊处理[J].新医学，2004，10：596．