部分性前置胎盘合并胎盘早剥胎盘植入1例

部分性前置胎盘合并胎盘早剥胎盘植入1例

魏春艳

魏春艳（双辽市中心医院三分院吉林双辽136400）

【中图分类号】R714.642【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)17-0143-02

1病例报告

患者，女，29岁，因停经32w，无痛性阴道流血1h于2007年6月18口急诊收入院。

该患末次月经为2006年10月31日，平素月经规律，停经后，有明显早孕妊娠反应，孕9w起定期产前检查均正常。于孕20w起自觉腹内胎动渐活跃至今。于6月18日21时无诱因出现阴道流血，量较多大于月经，色鲜红，且无腹痛而急诊入院。追问发病前无外伤及同房史。既往月经128／30量中，无痛经史，24岁结婚，孕2产1，人工流产1次。

查体：T36.5℃，P80次／min，Bp110／80mmHg，R18～/min，无贫血外观，发育良好，营养中等，神清语明，查体合作。心音强节律整，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗糙，未闻及哕音。腹部膨隆，肝脾均未触及肿大。宫底为脐下一指，左下腹部有轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性。胎心音168次／min，考虑前置胎盘，故未做内诊检查。

辅助检查，血常规：白细胞14.8×109/L，红细胞2.6×109/L，血红蛋白85L，血小板200×109/L，红细胞压积33.0％，平均红细胞体积94.6fl，红细胞平均血红蛋白量24．8pg，中性粒细胞百分比86％，淋巴细胞直接计数1.00×109/L，余正常。血型型。凝血常规：凝血酶原时间('IT)12.0s，凝血酶原时间(PI)0．91INR，部分凝血活酶时问25．s，纤维蛋白原260．4s，凝血酶时问14．0s。肝功：谷丙转氨酶15U／L，谷草转氨酶17U／L，谷酰转肽酶27U/L，总蛋白68．0g/L，白蛋白38．0g／L，球蛋白30.0g/L，白球比为1：3，总胆红素6.3Ixmol／L，直接胆红素2.7taanol/L，间接胆红素3.61xmol/L。尿常规：尿胆原(一)，胆红素(一)，酮体(一)，潜血(一)，蛋白质(一)，亚硝酸盐(一)，白细胞(一)，葡萄糖(一)，比重1．025，红细胞0～5爪／高倍。肾功：尿素氮5.7mmol／L，尿酸247～mol／L，肌酐54～mol／L，磷1．46mmol/L，二氧化碳结合力21．52mmol／L。乙肝全项+丙肝：乙肝病毒表面抗原(一)，乙肝病毒表面抗体(一)，乙肝病毒e抗原(一)，乙肝病毒e抗体(一)，乙肝病毒核心抗体(一)，乙肝病毒核心抗体IgM(一)，丙肝病毒抗体(一)。B超示：BPD6．3cm，羊水径5．6cm，胎头位于下腹部，胎盘位于后壁，部分达子宫口，子宫胎盘可见凸起无回声暗区，其后可见增强效应大小约1．2cm×1．6cm。提示：前置胎盘，胎盘早剥?入院后给予止血对症治疗10h，患者阴道持续流血量中，自觉腹胀，血压下降至90／60mmHg，故于18日零点急诊在硬外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见子宫下段形成欠佳，羊水量较多，色清，部分附在子宫颈口处，行徒手剥离胎盘及胎膜，检查胎盘可见早剥面约3cm×2cm大小，宫肌注缩宫素20U，下段肌0.2mg，见子宫收缩欠佳，出血多，给予干纱布清理宫腔及徒手按摩子宫底及体部仍不收缩，子宫呈袋状，给予垂体后叶素肌注，静脉加点缩宫素20U，在明胶海绵上放凝血酶，快速置胎盘附着部位再加湿纱布压迫持续10min，用可吸收线局部“8”字缝合开放血窦，并嘱台下直肠内放入米索前列醇200~g，并结扎双侧子宫动脉，子宫仍不收缩，仍不能控制子宫H{血，且出血量较多，血压下降80／50mmHg。考虑可能有胎盘部分植入，故决定行子宫次全切除术。术中出血约2000ml，术中、术后共输血1200ml，经抗感染支持对症治疗，腹部切口7d拆线，甲级愈合出院。术后病理报告子宫底部肌层有大量胎盘绒毛植入。

2讨论

2．1分析产科子宫切除手术指，征发现胎盘因素如胎盘植入及前置胎盘等引起的难以控制的产后出血，是产科近年来急症子宫切除术的最主要手术指征。近年胎盘异常的发生率有增加趋势，其主要原因与人工流产、中期引产及剖宫产手术的增加有关。，前置胎盘发生率为4．6％。而自然流产后妊娠者前置胎盘发生率为0．8％。因此产前人工流产，引产手术次数的增加以及不同时期剖宫产是引起前置胎盘的主要危险因素，而前置胎盘合并胎盘植入，导致产后出血。

2．2产科急症子宫切除术的目的主要为止血，手术时患者出血多，处于危重状态，手术因此尽量选择次全子宫切除术，力争缩短手术时间，同时保留部分下段子宫及宫颈，日后少量的月经对于患者的身心健康起着一定的安慰作用。对于子宫弛缓性出血、胎盘粘连或植入等经多种措施处理后仍效果不佳，在没有充足血源或急症子宫动脉栓塞的条件下，应果断采取子宫次全切除术。

2．3临床上胎盘早剥，前置胎盘，胎盘植入时有发生，但三者并存实属罕见，在临床工作中，加强工作责任，提高技术水平。围生期子宫切除术在现代产科学中的地位仍受到很大的关注，它是一项抢救围生期急症危重出血，降低孕产妇病死率的重要措施和手段。

2．4加强围产保健，提高妇女的生活质量，子宫切除术后常给妇女造成极大的身心伤害，要减少产科子宫切除的发生，要加强三级保健网，定期孕检，住院分娩，做好计划生育宣教工作，宣传避孕为主，尽量避免反复人工流产，提高技术水平，切实降低产科子宫切除率。