阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的观察与护理

阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的观察与护理

陆云燕

陆云燕

广西壮族自治区人民医院广西南宁530021

【摘要】目的探讨急性脑梗死早期应用阿替普酶静脉溶栓治疗的观察与护理。方法对26例急性脑梗死患者，在时间窗内予阿替普酶静脉溶栓治疗，并进行溶栓前、溶栓中、溶栓后的病情监测和护理。结果26例静脉溶栓患者，有22例溶栓成功，3例病情减轻，1例并发颅内出血，患者全部好转出院，平均住院日13天。结论应用阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死患者时，密切观察溶栓前、溶栓中、溶栓后的病情变化及做好相应的护理，医护密切配合，是静脉溶栓治疗成功的关键，能够改善患者的预后质量，促进患者康复。

【关键词】急性脑梗死；阿替普酶；溶栓；观察与护理

急性脑梗死是由于局部脑组织突然出现血液循环障碍，引发脑组织急性缺血缺氧导致的脑组织坏死或软化[1]。是神经内科常见的疾病之一，是一种高发性，高致残性且严重影响人类健康的疾病[2］。当前对急性脑梗死患者主要治疗方法为溶栓治疗，阿替普酶（rt-PA）是目前被证实能改善急性脑梗死预后的有效药物[3]。回顾我科2014年1月至2016年1月对26例急性脑梗死患者给予阿替普酶静脉溶栓治疗，并在溶栓前、溶栓中、溶栓后密切观察病情和精心护理，取得良好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组26例急性脑梗死患者，发病后经CT或MRI证实，符合溶栓标准要求，没有溶栓禁忌症。其中男17例，女9例，年龄42-75岁，平均61岁，均为发病在4.5h内，全部入住脑卒中重症监护病房（NICU）。

1.2溶栓治疗的方法发病4.5h内予rt-PA静脉溶栓，根据患者体重计算rt-PA总需要量0.9mg/kg（最大剂量为90mg），将用药总量的10%先在1min内静脉注射，余下的90%加入0.9%生理盐水250ml中，在1h内用微量泵持续静脉滴注。用药期间及用药后24h内严密监护，溶栓后24h复查头颅CT，无出血倾向给予阿司匹林和（或）氯比格雷口服。

2临床观察与护理

1.3溶栓前护理

1.3.1开启脑卒中绿色通道接到急诊室电话后，立即通知医生，准备好床单元，将患者安置在NICU。

1.3.2心理护理急性脑梗死患者往往起病急，进展快，且有功能障碍（如偏瘫、失语、口角歪斜等），自理能力下降，再加上突然发病入住监护室与亲人分离，对静脉溶栓治疗不了解等原因，患者易出现精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪。护理人员应主动关心患者，耐心向患者及家属介绍静脉溶栓的目的、方法、意义，引用溶栓效果较好病例增强患者战胜疾病的信心，取得患者及家属的理解和配合。

1.3.3对于符合静脉溶栓病例的各项检查包括入院的头颅CT和抽血化验（包括血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖及电解质）要争分夺秒完成，急查床边心电图。为了缩短取药浪费的时间，科室备有2支50mg阿替普酶放置于冰箱中保存。

1.3.4专人护理给予患者心电、指脉氧监护，指导患者用氧安全，用静脉留置针建立两条静脉通道，一条通路输注溶栓药物，另一条通路输注常规药物，确保溶栓药物和其他药物的顺利输入，保证抢救的成功。室内备有微量泵、吸引装置、呼吸机、除颤仪等抢救器材和抢救药品。

1.4溶栓中的观察与护理

1.4.1药液的配制与准确用药配制药物时严格遵守无菌原则，配制药物准确剂量至关重要，直接影响到溶栓治疗的效果及溶栓并发症的发生。阿替普酶50mg/支，配有专用溶媒，将50ml专用注射用水加入到50mg阿替普酶干粉中，溶解时避免剧烈振动，以免降低药效，并产生大量的泡沫，抽取药液时难以抽干净，影响药物剂量。rt-PA要现配现用，严格遵医嘱用药，确保静脉通路的绝对通畅，rt-PA不能与其它药物配伍，要单独使用一条静脉通路。溶栓用药期间要有专人守护，保证rt-PA在预期时间内滴注完毕。

1.4.2严密观察病情变化（1）溶栓治疗过程中，护理人员要密切观察患者意识、瞳孔、生命体征及肢体活动，语言功能等变化，并及时做好详细记录。溶栓开始后每隔15min监测意识、瞳孔、血压、心率、呼吸变化1次，2h后改为30min监测1次，6h后改为1h监测1次，24h后改为2h监测1次[4]。

（2）用药过程中患者出现发热、寒战、荨麻疹、支气管痉挛等变态反应时，立即停药，通知医生，积极配合医生急救处理。

（3）观察出血倾向：观察患者皮肤粘膜有无瘀点瘀斑，牙龈出血，呕吐咖啡样物，黑便，血尿等，有无意识障碍、头痛、恶心、呕吐等急性颅内出血症状，若有出血，立即停药，通知医生，并配合医生采取有效措施。

（4）随时询问患者的主观感受，部分患者可于溶栓治疗后20min意识、言语不清、肢体功能障碍等症状明显改善[4]。患者情绪激动会引起血压升高，影响溶栓疗效，护理人员要安抚患者，使其保持情绪稳定，对于躁动患者，做好患者及家属的解释工作后可给予保护性约束，保证治疗护理的顺利进行。

2.3溶栓后的观察与护理

2.3.1病情观察溶栓最初24h要绝对卧床休息，密切观察生命体征变化，注意患者意识、瞳孔变化及有无头痛，恶心，呕吐等症状，观察患者肢体活动，语言功能等情况。特别是血压的监测，如血压过高＞180/100mmHg，可遵医嘱予尼膜同50mg微泵输入，将血压降至安全范围。

2.3.2并发症的观察及护理（1）出血的观察出血是溶栓治疗后最严重的并发症，如患者出现突然的意识障碍、血压增高、头痛、恶心、呕吐、肢体障碍加重时，应考虑出血的并发症，立即报告医生，配合医生进行急救处理。注意观察患者皮肤、粘膜、鼻腔、消化道、泌尿道、穿刺部位等有无出血倾向。在静脉溶栓后24h内尽量避免插胃管或留置尿管、中心静脉置管、动脉穿刺等侵入性操作，以减少出血风险。本组溶栓患者出现1例颅内出血并发症，经积极治疗未发生病情恶化。

（2）再灌注损伤及脑水肿的观察缺血脑组织再灌注后出现灌注损伤，再灌注损伤引起的脑水肿可形成颅内高压而危及生命。控制高血压是防治再灌注损伤及脑水肿的关键。因此溶栓后要密切观察患者意识、瞳孔、生命体征、语言、肢体活动等变化，当出现颅内压增高表现时，立即通知医生，遵医嘱予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，以减轻脑水肿，降低颅内压。

（3）血管再闭塞的观察溶栓治疗的患者中有10%-20%发生血管再闭塞，主要是由于急性脑梗死患者动脉内膜损伤较重，在病变内膜局部较易形成血栓而发生再闭塞。如患者在治疗中又一次出现意识障碍加重、失语、肢体偏瘫等，提示可能有血管再闭塞。在排除脑出血前提下，遵医嘱予速避凝0.4ml，皮下注射，2次/日，7-10天。

2.3.3加强基础护理及做好生活护理（1）患者溶栓治疗后需卧床休息，注意保持床单元整洁、干净，保持病室安静，环境温湿度适宜，上床栏防坠床。做好皮肤护理，对于肢体功能障碍者，予使用按摩气垫床，建立电子翻身记录，予按时翻身、拍背Q2h，对骨隆突处及皮肤受压部位进行按摩，促进受压部位血液循环，防止压疮。

（2）饮食护理指导患者进食低盐、低脂、高蛋白、富含维生素及粗纤维，易消化的半流质或流质饮食。

（3）保持大便通畅，避免大便用力，必要时予缓泻剂预防便秘，防止损伤消化道粘膜造成出血，密切观察记录患者有无呕吐咖啡样胃内容物及有无黑便。

（4）预防口腔及泌尿系感染对生活不能自理及鼻饲饮食者，予口灵含漱液口腔护理2-3次/日，观察口腔粘膜情况，预防口腔感染。留置导尿管者，予碘伏棉球进行尿道口消毒2次/日，用消灵洗液进行会阴冲洗2次/日，注意观察尿液颜色、性质及量，必要时进行膀胱冲洗，预防泌尿系感染。

（5）康复护理早期康复训练已被证明对促进急性缺血性脑卒中患者神经功能的恢复有着积极的作用。在病情允许情况下，护理人员指导患者进行瘫痪肢体被动功能训练及言语训练，做好良肢位的摆放，协助患者开始早期康复训练。

3结果

本组26例患者经静脉溶栓治疗，加强观察和护理后，有22例溶栓成功，3例病情减轻，1例并发颅内出血，平均住院日13天，患者全部好转出院。

4讨论

急性脑梗死是临床上常见的脑血管意外事件，本身具有较高的致残率及致死率。急性脑

梗死病灶由中心坏死区及其周围的缺血半暗带组成，患者供血动脉出现了闭塞，从而导致受供脑组织缺氧以及缺血情况，并且伴随着梗死时间的逐渐延长，在中心坏死区表现为逐渐加大，在周围半暗带位置表现为逐渐缩小[5］。早期溶栓是目前临床上较为有效的急性脑梗死治疗方法。通过早期实施静脉溶栓治疗能够显著改善患者的神经功能缺损症状，是闭塞血管再通，改善脑部血流，恢复血液供应，降低脑组织细胞死亡，利于患者恢复[6］。

阿替普酶是常用的急性脑梗死静脉溶栓类药物，是一种较强的纤维蛋白特异性溶栓制剂，能够与血栓中纤维素结合，而且对结合后的纤溶酶原具有较高的亲和性，能够激活纤溶酶原转变为纤溶酶而起到溶解血栓作用。有研究结果证明，对急性脑梗死患者，应用阿替普酶静脉溶栓治疗后可以显著改善患者的脑神经功能，大大减轻了急性脑梗死造成的严重后果[7]。

在发病最短时间内溶栓是溶栓成功的关键，而做好溶栓治疗的观察及护理是确保患者治疗安全的前提，也是取得良好溶栓疗效的重要保证[8］。通过对26例阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的护理，认为护理人员应在溶栓前密切配合医生，做好准备工作，使患者能在最短的时间内得到溶栓治疗，同时做好患者心理护理，使其配合治疗。在溶栓过程中，正确掌握给药方法、剂量、时间，按医嘱准确输入溶栓药物，严密观察病情变化，仔细观察用药反应，加强监护技术。溶栓后注意观察并发症的发生并积极配合医生处理，加强基础护理及做好生活护理，可有效提高溶栓治疗的效果，能够改善患者神经功能缺损症状，降低急性脑梗死患者的致残率和致死率，有利于康复，提高患者生活质量。

参考文献：

[1]刘鸣，谢鹏，崔丽英，等.神经内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：53.

[2]任雪梅，杨光富.脑梗死治疗研究现状与进展[J].河北医学，2010，16（2）：237-239.

[3]张燕青.阿替普酶溶栓治疗急性脑梗死的临床研究[J].临床医药实践，2015，24（1）：32-34.

[4]史丽圆，庄妍，孙远贞.阿替欧酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的护理[J].全科护理，2014，12（8）：713-714.

[5]付仁清.纤溶酶原激活剂与尿激酶治疗急性脑梗死疗效观察[J].医学信息，2015，28（49）100.

[6]王建设.重组组织型纤溶酶原激活剂治疗下肢深静脉血栓形成的荟萃分析[J].中国医药指南，2010，6（6）：31-34.

[7]王永平，王勤梅.rt-PA治疗急性脑梗死有效性及安全性临床研究[J].当代医学，2015，21（4）140-141.

[8]吴伟莉，颜顺荣.急性脑梗死早期阿替普酶静脉溶栓治疗的护理体会[J].淮海医药，2015，33（6）617-618.