后腹腔镜与开放性肾上腺肿瘤手术的对比研究

后腹腔镜与开放性肾上腺肿瘤手术的对比研究

彭光华黄红卫潘正跃吴勇

彭光华黄红卫潘正跃吴勇（广东省惠州市惠东县人民医院泌尿外科516300）

【中图分类号】R736.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)18-0074-02

【摘要】目的评价后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤的临床价值。方法对2006年3月-2008年3月手术治疗的肾上腺肿瘤47例进行对比分析，随机分为A组（后腹腔镜手术组）和B组（开放手术组），对两组平均手术时间、术中平均出血量、肠功能平均恢复时间、术后住院时间及术前术后肝肾功能及心肌酶谱等生化结果的影响情况进行统计分析。结果平均手术时间：A组比B组少3.3min；术中平均出血量：A组比B组减少145.4ml；肠功能平均恢复时间：A组比B组提前1.2d；术后平均住院时间:A组比B组减少3.7d；生化结果变化情况:A组与术前2d相比,术后1d肝、肾功能指标及心肌酶均有不同程度的增高，术后3d恢复至术前水平，术前后肝、肾功能及心肌酶谱无显著性差异(P>0.05),B组术前术后均无显著性差异。结论后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤与开放性手术相比，具有创伤小、术中出血量少、术后肠功能恢复快、术后住院时间短等优点，可成为肾上腺良性肿瘤手术治疗的首选方法。

【关键词】肾上腺肿瘤后腹腔镜手术开放性手术

近十多年来,后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤开始在临床上得到广泛应用.本文对南昌大学第二附属医院院2006年3月－2008年3月手术治疗的47例肾上腺肿瘤病例（其中后腹腔镜手术26例，开放性手术21例）进行对比研究，进一步探讨后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤的临床应用价值。

1病例资料

1.1病例选择标准南昌大学第二附属医院泌尿外科2006年3月-2008年3月手术治疗的47例肾上腺肿瘤病例：病例术前均经B超、CT或MRI证实为肾上腺占位病变,肿瘤直径＜5.0cm,术前心电图、心肺功能检查正常，ASAI-Ⅱ级，无患侧肾上腺或肾手术史，肝、肾功能及心肌酶谱检验均在正常范围，无原发性高血压、冠心病、慢性肝炎、慢性肾小球肾炎病史。

1.2病例分组病例按后腹腔镜手术和开放性手术随机分为A组和B组：A组:后腹腔镜手术组，26例，男11例，女15例，年龄19-66岁，平均44.5岁。B组:开放性手术组，21例，男12例，女9例。年龄21-71岁，平均46.8岁。

2方法

2.1术前准备术前2天抽取周围静脉血3ml，检测血清肝、肾功能及心肌酶谱：谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、尿素氮(BUN)、肌酐(CR)、乳酸脱氢酶(LDH)、心型肌酸激酶(CK-MB)。皮质醇增多症患者术前1日开始补充皮质激素，醛固酮增多症患者术前纠正水电解质紊乱。

2.2手术方法均使用全麻,取健侧卧位。后腹腔镜组:于腋后线十二肋下作一纵行1-2cm小切口，用血管钳钝性分开肌肉及腰背筋膜，食指探入腹膜后间隙推开腹膜，腹膜后隙放入自制气囊，注气500ml以扩张腹膜后腔隙，保留3min后放气退出气囊，食指探入已扩张的腹膜后间隙并在其引导下分别在腋前线肋弓下及腋中线髂嵴上2cm处做皮肤小切口，三切口分别置入5mm、5mm、10mm的Trocar并缝合封闭切口以防漏气和形成皮下气肿。开通气腹,首先在肾背侧肾脂肪囊外往上分离到达膈肌，用超声刀或电刀切开肾上极处脂肪囊，注意在肾上极内侧寻找到肾上腺，紧贴肾上腺腺体在其内侧用超声刀或电刀分离，或用分离钳夹住纱球钝性分离，游离大部肾上腺组织后，提起肾上腺下极分离周围结缔组织并找到中央静脉，用钛夹双重钳扎。如果肾上腺侧因静脉太短无法进行结扎或上钛夹，则使用超声刀紧贴着肾上腺将其凝固切断，然后将切下的肾上腺或肿瘤装入标本袋取出,腹膜后放置橡胶引流管，切除的组织送病理检查。开放手术组:采用常规开放手术方式完成手术。

2.3术后处理两组均采用相同术后常规处理,术后次日拔除导尿管，鼓励患者下床活动，术区引流管视引流液情况一般在术后2-3天拔除，抗生素使用1-3天，术前诊断为原发性醛固酮增多症或做了一侧肾上腺切除术者术后须补充皮质激素，逐步减量，至代偿良好停药；观察并记录两组病例术后肠功能恢复时间、术后住院时间，术后第1、3天每例患者抽静脉血检测血清肝、肾功能及心肌酶谱并记录数据。

2.4统计学分析

采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理，各项数据均采用x±s表示，采用t检验进行统计学分析，确定P<0.05有统计学差异。

3结果

后腹腔镜手术与开放手术均成功。术后病理检查结果：(1)，后腹腔镜组（26例）：肾上腺皮质增生2例、肾上腺皮质腺瘤21例(原发性醛固酮增多症、无功能腺瘤、皮质醇症)、肾上腺囊肿1例，神经节细胞瘤2例。(2)，开放手术组（21例）：肾上腺皮质增生3例、肾上腺皮质腺瘤14例、肾上腺皮质癌1例、神经节细胞瘤1例、肾上腺囊肿2例。

3.1两组手术时间无明显差异；出血量、术后肠功能恢复时间及术后住院时间后腹腔镜手术组较开放手术组较短，P<0.05，有统计学意义上差异。

3.2A组术前肝、肾功能及心肌酶谱检查均在正常范围内，术后肝、肾功能均在正常范围内，术后8例第1d心肌酶谱中LDH、CK-MB超过正常范围，术后第3d恢复至术前水平。术前术后各指标变化均无显著性差异(P>0．05)。

3.3B组术前肝、肾功能及心肌酶谱检查均在正常范围内，术后第1、3天肝、肾功能检测均在正常范围内，术前术后各指标变化均无显著性差异(P>0．05)。

4讨论

4.1后腹腔镜与开放性肾上腺手术对肝、肾功能及心肌酶谱影响后腹腔镜手术时后腹膜腔CO2气腹引起机体对CO2吸收及后腹膜腔高压也会对机体产生影响[1]，本研究后腹腔镜手术组术后第1天肝功能(ALT、TBIL等)、心肌酶(LDH、CK-MB等)、血肌酐(Cr)均有轻度升高，血尿素氮(BUN)轻度下降，其中有8例术后1d心肌酶谱中LDH、CK-MB超过正常范围，术后第3天检测结果表明上述各项生化指标均恢复到术前正常水平。开放手术组术前术后肝、肾功能及心肌酶谱检查均在正常范围内。本研究结果表明后腹腔镜手术中CO2气腹对术前心、肝、肾功能正常患者不会引起机体肝、肾功能及心肌酶谱明显改变。但随着腹腔镜手术适应证的不断扩大，手术时间的延长，对于部分患者可能产生一定的不良影响。因此对于有慢性肝肾疾病、循环系统疾病致肝肾功能储备能力下降或术前有肝肾功能不全表现的患者及肝肾代偿功能较差的老年患者，应在术前充分考虑到腹腔镜手术对肝肾功能的影响，除术中轻巧操作和减少电凝外，还应尽可能降低气腹压，缩短手术时间[2]。

4.2后腹腔镜与开放性肾上腺手术临床效果的对比后腹腔路径优点为分离肾上腺更为直接。但由于解剖标志不明显、操作空间小，故技术难度相对较大，因此手术过程应耐心地制备尽可能大的腹膜后腔隙，肾周筋膜切口位置尽可能高并且应足够大，以免影响手术视野而不利操作[3]；游离后腹膜应注意勿撕裂腹膜，避免气体漏入腹腔影响暴露效果，本组后腹腔镜手术也曾出现1例腹膜撕裂，及时在腹腔镜下修补缝合裂口后顺利完成手术。由于解剖特点，肾上腺位置过高过深，开放手术往往显露不好．寻找肾上腺困难，腹腔镜进行肾上腺手术不仅可减少手术创伤，同时能更好地暴露肾上腺，使手术操作分离更加方便精细，可明显减少术中出血和术中并发症[4]。本研究结果后腹腔镜组平均手术时间同开放手术时间无显著差异，主要原因后腹腔镜手术开展早期技术配合使用还不太熟练默契，早期手术时间相对较长，后期的手术时间较前期已明显缩短，同时开放性肾上腺手术经验已很成熟，平均手术时间较短，因此两组比较差异不大。后腹腔镜肾上腺手术比开放性肾上腺手术术中出血量少相比有显著差异（P<0.05），后腹腔镜组优于开放性手术组。

本研究结果显示肠功能平均恢复时间及术后平均住院时间，两组比较有显著差异（P<0.05）。后腹腔镜手术对腹腔脏器干扰较少，而且切口小，肌肉损伤小，创伤小，术后患者能早期下床活动，因此术后恢复较快。

与开放性手术相比，后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤具有创伤小、术中出血量少、术后肠功能恢复快、术后住院时间短等优点，随着后腹腔镜技术的发展成熟，其适用范围将会不断扩大，优势也将更突出。

参考文献

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