探讨心房纤颤并发脑栓死２８例抗凝治疗分析

探讨心房纤颤并发脑栓死２８例抗凝治疗分析

邱慧琳吕秀娟

黑龙江省第三医院164092

【摘要】目的：总结分析心房纤颤合并脑栓死的临床状况，抗凝治疗情况，以提高该病的治疗水平。方法：总结本院2015年1月至2018年6月住院患者房颤140例，其中风湿性瓣膜病房颤62例，非风湿性瓣膜病房颤78例，房颤并脑卒中28例。分析合并的疾病及临床抗凝应用情况。结果：房颤合并脑卒中发病率20%，抗凝治疗令人担忧，仅有4例口服华法林。结论：加强对房颤患者的抗凝治疗、健康教育，以减少脑卒中的发生率、致残率。

【关键词】心房纤颤；脑卒中；抗凝治疗

[Abstract]ObjectiveTosummarizeandanalyzetheclinicalsituationofatrialfibrillationcombinedwithcerebralthrombosisandanticoagulationtherapyinordertoimprovethetreatmentlevelofthedisease.Methods140patientswithatrialfibrillationinourhospitalfromJanuary2015toJune2018weresummarized，including62patientswithrheumaticvalvulardisease，78patientswithnon-rheumaticvalvulardiseaseand28patientswithatrialfibrillationandstroke.Analysisofcombineddiseaseandclinicalanticoagulantapplication.Resultstheincidenceofatrialfibrillationcombinedwithstrokewas20%，andanticoagulanttherapywasworrisome.Only4casesweregivenwarfarinorally.CONCLUSIONToreducetheincidenceofstrokeanddisability，weshouldstrengthentheanticoagulationtherapyandhealtheducationforpatientswithatrialfibrillation.

[Keywords]atrialfibrillation；stroke；anticoagulanttherapy

心房纤颤是临床上常见的心律失常，是导致脑栓死的主要因素之一。国外报告临床上10%~20%的脑卒中发生于房颤的患者[1]。现对本院2015年1月至2018年6月房颤病例140例，房颤并脑卒中28例，进行总结如下。

1资料与方法

1．1一般资料回顾本院2015年1月至2018年6月住院房颤患者，符合下列入选标准。

1．1．1房颤诊断标准心电图上P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则的f波，频率350~600次/min。

1．1．2脑卒中诊断标准1986年第二次全国脑血管病学术会议制定的缺血性脑卒中诊断标准，脑梗死经CT或MRI检查证实。

1．2方法本组28例均按缺血性脑血管病常规治疗，酌情给予低分子肝素、华法林、阿司匹林等抗凝，给予甘露醇、速尿脱水，静脉滴注葛根素、维脑路通、胞二磷胆碱、丹参等。合并心力衰竭及快速房颤者，给予小剂量西地兰，合并的高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症、风湿性心脏病以及甲状腺功能亢进症、肺心病等给予相应治疗。CT检查发现有出血性梗死者即停用抗凝治疗。恢复期根据病情给予华法林或阿司匹林。

1．3统计学分析采用两样本之间计数资料的χ2检验，以P<0．05为差异有统计学意义。

2结果

140例心房纤颤患者中男72例，女68例。心房纤颤病程1~25年。其中，风湿性瓣膜病心房纤颤62例，非风湿瓣膜病房颤78例，非风湿瓣膜病房颤合并的心脏疾病中以高血压、冠心病居多，分别占31%，25%。心房纤颤合并脑卒中28例，占20%，随年龄增大，脑卒中发病患者数逐渐增多。42例口服阿司匹林（占30%），4例口服华法林行脑卒中的一级预防，服用阿司匹林者有4例发生脑卒中，与未服药者比较差异有统计学意义（P<0．05），服用华法林的4例未发生脑卒中。

3讨论

心房纤颤是一种常见的心律失常，可有阵发性或持续性发作两种形式，常继发于风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、肺心病、心肌病及某些非器质性心脏病。心房纤颤可分为瓣膜性心房纤颤和非瓣膜性心房纤颤，瓣膜性心房纤颤如风湿性瓣膜病、心瓣膜修补或置换、二尖瓣脱垂等所致；非瓣膜性心房纤颤如高血压病、冠心病、肺源性心脏病、甲状腺功能亢进症等所致。心房纤颤时心房失去收缩功能，血液在左心房内淤积，血小板功能发生一定改变，血液中有形成分在左心房聚集，同时房颤使血液易与粗糙的内膜接触导致附壁血栓形成[2]。瓣膜上形成的赘生物和左心房内血栓，脱落后也可引起脑栓死。本组资料中非瓣膜病房颤78例，病因以高血压、冠心病居多，近年来，人们生活水平提高，饮食结构不合理，不注意生活方式，导致心脑血管疾病危险因素增多有关。140例中合并脑栓死28例，占20%，且随着年龄增加患病率逐渐增加，与国内资料基本一致[3]。这除与年龄增大心肌缺血所致外窦房结功能不全、心肌纤维化，心肌内淀粉样变，心肌弥漫性缺氧及心房肌退行性变致心房肌不应期不一致[4]有关。房颤是脑栓死发生的重要危险因素，有资料表明，房颤并脑栓死发生率比无房颤者增加5倍，风心病中房颤并脑栓死发生率是无房颤者的17倍。对无房颤患者进行抗凝治疗，能有效预防缺血性脑卒中及其他栓塞事件[5]。国外研究确定的血栓栓塞危险因素包括高龄年龄>75岁，血栓栓塞病史，高血压、糖尿病、冠心病、左室功能障碍等。有上述一种或多种危险因素的应用华法林长期抗凝治疗，同时监测抗凝系列使INR控制在2．0~3．0，目标值2．5。英国房颤卒中预防试验协作组1990-1991年，试验表明阿司匹林、华法林能明显降低脑卒中的发病率。本组资料中，服用阿司匹林进行卒中前一级预防的脑卒中的发病率较未服用者明显下降（P<0．05）与上述结论一致。而服用华法林的4例未发生脑卒中，因病例少无法统计。虽然阿司匹林、华法林能降低脑卒中的发病率，但本组资料中，华法林应用很少，阿司匹林作为脑卒中的一级预防占30%。分析原因：①患者依从性差，心房纤颤抗凝是一长期持续的过程，需反复监测INR、APTT，患者从经济、精神方面不愿接受；②医生依从性差，对于心房纤颤抗凝治疗许多医生理论上认同，但在实际工作中不愿使用出血危险性较大的华法林，而阿司匹林用量不足；③健康教育不够，不进行长期的健康教育使房颤知晓率、治疗率均低，患者认识不到房颤并发症的危险，不愿长期接受抗凝治疗。

总之，心房纤颤引起脑栓死有较高的致残率、致死率。应加强健康教育，最大限度降低房颤患者脑卒中并发症的发生。对脑栓死的治疗应根据患者的原发病因、心功能情况、梗死面积等因素选择调整脱水剂、脑保护剂等，如大面积脑栓死患者脑水肿、颅内压增高严重，故以甘露醇和速尿联合或交替进行脱水；早期患者适量应用抗凝药物，并使用有效的扩血管药物，解除脑血管痉挛，增加脑灌流量改善侧枝循环，能起到保护及挽救脑细胞的作用。对恢复期患者提倡使用口服抗凝药，常用的是华法林和阿司匹林。对于有危险因素存在的瓣膜性心房纤颤患者如无禁忌证，一般建议使用华法林，长期抗凝者控制INR为2．0~3．0，≥75岁者控制INR为2．0，风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、栓塞史者控制INR为2．5~3．5。每周监测1次INR，第1周至少测定4次，根据INR值调整剂量[6]。对于有或无心脏病但无危险因素以及有出血危险而不能使用华法林的患者建议使用阿司匹林。对本组28例进行随访0．5~5年，2例再次出现脑栓死。近来有研究表明应用低分子肝素预防房颤患者血栓，可以明显减少住院天数[7]。

参考文献：

［1］Hart，etal.Earlyrecurrentembolismossoliatedwithhonralrularatridfibillation．Aretroyoectirestrdystroke1983，14：6886.

［2］葛宁，姜建，王海，等.老年非瓣膜心房纤颤合并脑梗塞患者血小板活化状态的研究.四川大学学报医学版，2004，35（5）：729-730.

［3］胡大一，孙艺红.中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素病例―对照研究.中华内科杂志，2003，42（3）：157-160.

［4］关玲霞.老年人心房纤颤并脑卒中159例临床分析.实用医药杂志，2003，20（7）：498.

［5］王岩.华法林预防心房纤颤血栓栓塞.医药论坛杂志，2005：45.

［6］苏伟青，沈如辉，余泽琪，等.不同抗凝程度华法林治疗风湿性心脏病心房颤动的有效性与安全性评价.广东医学院学报，2005，23（6）：657-658.

［7］KimMH，Decena，BruckmanD，etal.Usepatternsoflow-molecularweightheparinandtheimpactonlengthofstayinpatientshospitalizedforatrialfibrillation.AmericanHeartJournal，2003，145（4）：665-669.