小儿结核性脑膜炎55例临床诊断分析

小儿结核性脑膜炎55例临床诊断分析

张鲜梅

张鲜梅（内蒙古达拉特旗人民医院儿科014300）

【中图分类号】R529.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）22-0230-02

【摘要】目的探讨小儿结核性脑膜炎的临床特点，为提高早期诊断提供帮助。方法对我院2007年1月至2010年12月收治的小儿结核性脑膜炎55例患者的资料进行回顾性分析。结果结核性脑膜炎患儿临床症状不典型，各项辅助检查阳性率不高。结论小儿结核性脑膜炎多发生于3岁以下，诊断时询问结核接触史及卡介苗接种史，同时参考实验室检查及影像学结果，尽早明确诊断，尽早治疗。

【关键词】小儿结核性脑膜炎诊断

近年来，随着结核病发病率的逐渐增加，小儿结核性脑膜炎的发病率亦在逐渐增加。结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病最严重的一种病型，其病死率及致残率均较高。现将我院2007年1月至2010年12月收治的小儿结核性脑膜炎55例患者的资料进行回顾性分析，以期对临床医生早期诊断提供帮助。

1资料与方法

1.1一般资料55例患儿，其中男性38例，女性为17例，其中<1岁7例（12.72%），1～3岁21例（38.18%），3～14岁27例（49.09%）。农村41例（74.54%），城市14例（25.45%）。有卡介苗接种史42例（76.36%）。其中城市13例，农村29例。城市接种率高与农村。有结核病接触史14例。结核菌素试验(PPD)阳性13例。阴性42例。

1.2临床表现发热51例，多为低热或中等度热，少数39℃以上(多为急性粟粒性肺结核);头痛41例，恶心、呕吐49例，盗汗48例，食欲不振25例，咳嗽22例，烦躁27例，厌食14例，哭闹26例，抽搐7例，嗜睡4例，昏迷2例，肢体运动不良1例。

1.3辅助检查所有患儿均行胸片或胸部CT检查，31例患儿有肺结核的典型影像学改变如原发综合征、肺门淋巴结肿大、纵膈淋巴结肿大、肺段及肺叶的实变、支气管播散等。所有患儿均型头颅CT或磁共振检查，14例正常，余表现为脑积水、脑室扩大、脑梗死、脑出血、钙化灶等改变。所有患儿均行脑脊液检查，脑脊液白细胞数升高（50-500）×109/L、蛋白质增高、糖、氯化物同时降低26例，占47.27%，部分表现与病毒性脑炎相似。脑脊液抗酸染色均未找到结核菌。

1.4诊断所有患儿均符合中华医学会编著《临床诊疗指南》结核性脑膜炎诊断标准。确诊时间3～35d。

1.5治疗方法确诊后坚持早期、联合、适量、规律、全程五项用药原则，采用四联抗结核治疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素），氟美松静脉滴注减轻脑水肿、减少渗出及粘连，甘露醇降颅压及支持、对症治疗。

1.6结果住院时间6～183d，平均37d。好转44例，疗效差7例，自动出院3例，死亡1例。

2讨论

结脑是小儿结核病中最严重的一种病型，常于结核原发感染后1年内发生，特别是在初感染结核后2～6个月最易发生，好发于1～5岁小儿，特别是3岁以下婴幼儿，本资料结果显示:婴幼儿发病率为50.90%，这与相关报道是符合的［1］。

儿童结脑的早期诊断十分重要，其愈后与治疗早晚关系十分密切，如能早期诊断及合理治疗，则可提高治愈率，减少后遗症和死亡率[2]。在本组资料中，31例患儿有肺结核的典型影像学改变，占56.36%，提示儿童结脑多来源于肺结核。婴幼儿由于中枢神经系统发育不成熟，细胞免疫及体液免疫发育亦不完善，加之小儿血脑屏障功能差。结核菌感染途径主要为结核杆菌侵入血液形成结核菌血症，经血循环播散到脑膜，引起脑膜炎，或在脑实质、脑膜、脉络丛等处形成结核病灶。所以，结核菌感染后易通过血脑屏障引起结核性脑膜炎[3]。结脑的病理变化与其他部位结核病一样，基本为渗出、干酪样坏死和增殖性改变。其部位主要是颅底炎症，以脑膜病变为最突出，但炎症常同时侵犯脑实质、脊髓，伴有结核性脑动脉炎等。

由于小儿结脑临床表现复杂多样，缺乏特异性，特别是婴幼儿起病急，进展快，症状、体征不典型，导致早期诊断较为困难。发热为小儿结脑一个主要的特征，本组患儿发热51例，占92.72%。发热时常常伴有烦躁、哭闹、食欲不振、盗汗、头痛、恶心、呕吐等症状，仅在高热时出现抽搐，无典型的颈项强直等脑膜刺激征，亦无典型的神经系统定位体征，临床医生误认为上述一系列症状均为发热的伴随症状，容易延误诊断。有文献报道约有45%的结脑患儿结核菌素试验阴性，这与患儿免疫功能低下或使用糖皮质激素、抗组胺药有关[4]。小儿结脑进展迅速，前驱症状可不明显，部分患儿短期内即可出现意识障碍。本组有6个病例发病时即有嗜睡、昏迷等精神神经症状。故对发热及/或伴意识障碍且常规治疗无效的患儿应早期想到本病。

结核病人密切接触史及卡介苗接种情况也是小儿结脑的重要因素。小年龄患儿特别是婴幼儿生活范围相对狭窄，故家庭内的接触传染是发病的重要因素。从本组资料看出，城市卡介苗接种率高与农村，这可能与农村患儿亲属接种意识不强所致。此外，脑脊液检查及头颅CT或磁共振检查亦对临床诊断小儿结脑有重要价值。脑脊液典型改变是白细胞数升高，蛋白升高、糖及氯化物降低。对可疑病人应尽早做检查，早期脑脊液改变可不典型，要反复多次检验。

总之，临床医师在诊断小儿结脑时要认识到结脑的复杂多样，询问结核接触史及卡介苗接种史，同时参考实验室检查及影像学结果，尽早明确诊断，尽早治疗。

参考文献

[1]蔡高秀,朱晓敏,许红梅.小儿结核性脑膜炎57例临床分析[J].重庆医学,2005,34(10):1583-1584.

[2]范永琛.儿童结核性脑膜炎的早期诊断和鉴别[J].中华医学杂志，2004，84(20)：1743-1744.

[3]田曼，秦铭，赵育德，等.儿童结核病112例误诊分析[J].中华儿科杂志，2007，45(6)：460-461.

[4]FonsecaSantosJ.Tuberculosisinchildren[J].EurJRadiol,2005,55(22):202-208.