医院不合理医嘱用药的临床回顾性分析

医院不合理医嘱用药的临床回顾性分析

吴君

湖北省华润武钢总医院药剂科湖北武汉430080

【摘要】目的：规范临床医嘱，促进合理用药。方法：调查我院2015年3月至2016年4月不合理医嘱，分析不合理用药情况。结果：不合理用药主要表现在抗生素使用不合理、重复用药、过度用药、无适应用药、给药方法不当、中药注射剂滥用等。结论：应大力加强不合理用药的监管、提升管理水平，制订针对性策略。

【关键词】医嘱；合理用药；药房管理

Clinicalretrospectiveanalysisofirrationaldruguseinhospital

WuJun

（Departmentofpharmacy，HubeiHuarungeneralhospital，Hubei430080，Wuhan）

[Abstract]Objective：tostandardizetheclinicaldoctor'sorderandtopromotetherationaluseofdrugs.Methods：ToinvestigatetheirrationalprescriptionsinourhospitalfromMarch2015toApril2016，andanalyzethesituationofirrationaldruguse.Results：irrationaluseofdrugsmainlyintheuseofirrationaluseofantibiotics，repeateddruguse，excessiveuseofdrugs，inappropriatemedication，inappropriatedrugdeliverymethods，suchastheuseoftraditionalChinesemedicineinjections.Conclusion：weshouldstrengthenthesupervisionofirrationaldruguse，improvethemanagementlevel，formulatespecificstrategies.

[Keywords]Doctor'sorder；rationaldruguse；pharmacymanagemen

合理用药的生物医学标准是指患者依从性良好，剂量、用法、疗程适当，调配无误，用药对象适宜，疗效、安全性、使用途径、价格对患者适宜，用药指征适宜，药物准确无误[1]。依据此标准对我院医嘱用药进行分析，发现如下导致我院不合理用药的因素。

1临床资料

采用回顾性调查方法，将我院2015年3月至2016年4月登记的所有不合理医嘱汇总进行逐一分析，内容包括患者基本情况，疾病诊断，医嘱内容，手木类型，用药情况（包括药品名称，用药方法，用药起始时间和截止时间）。依据药品说明书、《抗菌药物临床应用指南》《临床药物治疗学》、临床用药须知及各种文献资料评价。

2结果

2.1抗生素使用不合理

近年来抗生素的滥用导致耐药菌不断增加，使抗生素的耐药问题引起了人们极大关注，而抗生素的使用量也占据医院之首，抗生素的合理使用已成为各个医院的关注焦点。我院抗生素使用，不合理之处见下。

预防用药不合理：Ⅰ类手术为清洁手术，不用或使用头孢1、2代即可，但医嘱给予头孢3代或氟喹诺酮类或氨基苷类作为预防用药。Ⅱ类和Ⅲ类手术使用1种抗生素即可，如易引起厌氧菌感染，可联用硝咪唑类。但医嘱给予两种抗菌谱类似的抗生素，如头孢类和氟喹诺酮类联合使用，而《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》明确规定，严格控制氟喹诺酮类抗菌药物作为围手术期预防性用药。骨折术后给予葡萄糖酸依诺沙星0.2g，每日2次，静脉滴注，连用18d，患者连续使用不同种类抗生素达34d，极易引起菌群失调、真菌感染和抗生素耐药。同时围手术期预防用药不合理易致不良反应增多，诱导细菌产生耐药性，增加患者经济负担[2]。

使用频次不合理：大部分β一内酰胺类药物半衰期短，为时间依赖性药物抗生素，使用频率应为每日2—3次，但查医嘱发现将青霉素给予480万U，每日1次，静脉滴注。头孢唑林给药应为每日2～4次，每次0.5～1g，而医嘱给予3g，每日1次，静脉滴注。其中头孢曲松比较特殊，半衰期长，给药间隔可达12h，1次l～2g，每日1次即可，日最大剂量为4g。但医嘱给予2g，每日2次，静脉滴注，且头孢曲松的不良反应与治疗剂量有关。

用药级别过高：给予抗感染或其他治疗时，应遵循能口服不肌肉注射，能肌肉注射不输液的原则，如上呼吸道感染无明确细菌感染指征，可不用抗生索，而医嘱给予头孢噻肟或头孢他啶静脉滴注。事实上，病毒引起的上呼吸道感染占85%以上，抗生素对病毒感染无效，只有当病毒感染损伤了局部黏膜，致病菌入侵引起细菌感染时，才需用抗生素[3]。

同类抗生素联用：医嘱给予支气管肺炎患者头孢克肟分散片口服，头孢曲松静脉滴注，二药同属第3代头孢，作用靶部位相同，可产生相互竞争作用，不宜同用。

抗生素使用不对症：红霉素主要治疗衣原体和支原体感染，而医嘱给予红霉素与依诺沙星用于治疗前列腺炎。且红霉素是大环内酯类药物，为快速抑菌剂，依诺沙星是喹诺酮类药物，为繁殖期杀菌剂，两药合用应注意产生拮抗作用。

给药剂量过大：头孢美唑日剂量应为l—2g，而医嘱给予2g，每日2次，日剂量达4克，超过说明书剂量范围。头孢匹胺针医嘱给予3g，每日2次，日剂量达6g，而说明书中日剂量为1—2g，根据症状可增至4g。

不注意小儿用药：医师不注意小儿用药的适应症和用法用量。如左氧氟沙星注射液忌用于18岁以下患儿，但医嘱给予7岁患儿乳酸左氧氟沙星针0.3g，每日2次，静脉滴注。儿童使用抗生素时应根据说明书中剂量给药，不应按照成人剂量给药，但查医嘱时发现医师用药用量普遍偏大。5岁患儿医嘱给予头孢哌酮舒巴坦2g，每日2次，静脉滴注。按头孢哌酮舒巴坦的用法用量应给予患儿40—80（mg/kg•d）或0.8～1.6g/d。

抗生素外用：在医嘱中将甲磺酸左氧氟沙星外用用于皮肤软组织感染。抗生素不适宜外用一是易产生过敏反应，二是外用时药物浓度达不到杀菌浓度，且作用不到感染组织。

2.2同一药物剂型存在重复用药

患者视神经萎缩，医嘱给予银杏叶提取物15mL，每日1次，静脉滴注，并口服银杏酮酯滴丸。慢性支气管炎医嘱给予氨茶碱片口服，100mg，每日3次，并静脉滴注氨茶碱注射液250mg，每日1次，此患者的心电图示考虑冠心病，而茶碱的血清浓度超过20µg/mL可出现心动过速、心律失常，且茶碱的治疗窗较窄，个体差异也很大，对于一些特别敏感的患者有一定的风险[4]。

2.3过度用药

慢性乙型病毒性肝炎医嘱给予还原型谷胱甘肽注射液+多烯磷酯酰胆碱注射液+复方甘草酸苷注射液+水飞蓟宾胶囊+拉米夫定片+肌苷片，同时肌肉注射聚乙二醇干扰素，1次／1周，这7种药物在功能和药效上相似，合用加重肝脏负担。上呼吸道感染，医嘱给予复方一枝蒿+抗病毒颗粒+黄连上清片+炎琥宁针+头孢呋辛针。

2.4无适应证用药

扁桃体炎医嘱给予脂溶性维生素Ⅱ针+奥美拉唑钠针+羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液静脉滴注。功能性子宫出血医嘱给予奥美拉唑钠和泮托拉唑钠同时静脉滴注。

2.5药品给药频次与剂量不当

有些药物适宜1日1次，有些药物适宜1日多次，如盐酸氟桂利嗪胶囊用法应为每晚1次，剂量随年龄及症状而定，而医嘱给予患者1次10mg，每日3次。盐酸贝那普利片1日1次给药即有效，医嘱给予10mg，每日3次，而本品治疗高血压的每日最大剂量为40mg，1次或均分为2次服用，且服用ACEI有时会引起严重后果如血管性水肿等。如将1日多次给药的果胶铋给予1日1～2次。这些用药方法不仅达不到治疗效果，反而会埋下疾病隐患，从而引起医疗事故的发生。

2.6选用溶剂不合理

医嘱中将氯化钾注射液加入支链氨基酸中，奥美拉唑钠和复方苦参用5%葡萄糖注射液作溶剂。奥美拉唑钠和复方苦参偏碱性，适宜的溶剂均为0.9%氯化钠注射液，以免析出不溶性沉淀。大多数中药注射剂偏酸性，用0.9%氯化钠注射液作溶剂会发生盐析。

2.7多种药理机制相同的药物合用

过敏性皮炎医嘱给予依巴斯汀片+扑尔敏片+氯雷他定片合用，依巴斯汀、扑尔敏与氯雷他定同为抗组胺药物，且依巴斯汀与氯雷他定均为第2代抗组胺药，用一种即可。眼外伤医嘱给予独一味胶囊与云南白药胶囊同用，独一味与云南白药均为活血化瘀止痛药物，同用增强活血作用，反而易引起出血。

2.8中药注射剂滥用

左甲状腺全切术后用苦碟子注射液+参芎葡萄糖注射液+疏血通注射液合用。矽肺医嘱给予疏血通注射液6mL+丹参ⅡA磺酸钠注射液40mg+苦碟子注射液40mL，静脉滴注。中药成分复杂，其中含有的大分子物质甚至杂质等与治疗无关的物质进入机体后，可成为抗原或半抗原刺激机体产生抗体，从而引起过敏反应[5]。

2.9不注意高危人群和特殊人群的用药

特殊人群包括妊娠和哺乳期妇女、新生儿、儿童、老年人、肝肾功能不全者。老年人由于肾功能的减退，慎用或不宜使用加重肾脏负担的药物，这些药物有第1、2代头孢菌素、呋塞米等。老年男性因前列腺功能减退或前列腺肥大应慎用或禁用654-2和阿托品，否则易产生尿潴留。

2.10药物毒性叠加

氨基苷类不良反应有耳毒性和肾毒性，与阿司匹林、红霉素、呋塞米等同用可增加耳毒性，与头孢类等主要经肾脏排泄的药物同用则可增加肾毒性，而临床中常见将头孢菌素类与氨基苷类合用以期增强抗菌效果。

3讨论

药物是把双刃剑，用得好能获得良好疗效，用得不好可产生各种不良反应，加重患者病情。使用抗生索必须有指征，应根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，尽早查明病原体种类，力求选用最适当的抗生素，对于病原菌不能确定的感染，应尽量给予低毒、广谱的抗生素，掌握抗生素的朕合用药指征[6]。而抗菌药物的不合理使用，不仅不能杀死病原菌，还会大大提高耐药菌的产生，从而影响治疗效果。

综上所述，导致我院不合理用药的因素分为技术因素与非技术因素。前者指医师用药技能的缺乏、药师临床经验的缺乏，患者医药知识的缺乏：后者指部分医师医德素养不高，在利益的驱动下不顾患者病情滥用药物，药师的职能难以发挥，医疗单位法规不完善、管理水平不到位。通过分析临床治疗中不合理用药，可促进临床合理用药，确保患者用药安全，为临床疾病治疗提供了保障。合理用药是药学临床工作的重要组成部分，也是提高医院整体医疗质量的重要因素。

参考文献：

[1]杨臻博.探讨合理用药临床研究进展及有关措施[J].河北医学，2013，19（12）：1922．

[2]石远萍．临床药师干预临床不合理用药案例分析[J]．宜春学院学报，2012，34（4）：82-83．

[3]李耀蓉.医院236张门诊处方不合理用药分析[J]．中国药业，2013，22（20）：84.

[4]陈文斐.夏锦泉，临床不合理用药实例分析[J]．海峡药学，2013，25（5）：277-278.

[5]张方平.中药注射剂不良反应分析[J].临床合理用药，2011，4（10A）：83-84。

[6]袁典郁．抗生素合理应用分析[J].临床合理用药，2011，4（10A）：78．