接纳与承诺疗法和森田疗法的临床应用对比

接纳与承诺疗法和森田疗法的临床应用对比

蒙天

（广西壮族自治区南宁市第五人民医院临床心理科广西南宁530001）

【摘要】接纳与承诺疗法是第三代行为疗法中的典型代表，与源自东方哲学思想的森田疗法有许多互通之处。两者均已证实在精神心理科临床方面有明确的治疗效果。本文从阐述两种疗法的理论基础、操作流程、适应对象等方面出发，以探讨一种临床上的整合式思维。

【关键词】接纳与承诺疗法；森田疗法

【中图分类号】R749.055【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）16-0001-03

【Abstract】Acceptanceandcommitmenttherapyisatypicalexampleofthird-generationbehavioraltherapy,andthereisalottodowithmoritatherapy,whichisderivedfromeasternphilosophy.Bothofthemhavebeenconfirmedtohaveacleartherapeuticeffectinpsychiatricclinic.Inthispaper,thetheoreticalbasis,operationprocedureandobjectofthetwotherapiesareintroducedtodiscussakindofintegratedthinkinginclinicalpractice.

【Keywords】AcceptanceandCommitmentTherapy;MoritaTherapy

接纳与承诺疗法属于行为治疗。目前为止，行为治疗已经历了三个发展阶段。传统的行为治疗盛行于20世纪50年代[1]，始于华生和斯金纳提出的行为主义理论，并分为两个大类别，一为操作性心理理论，二为以刺激-反应为基础的条件反射理论，传统的行为治疗技术如代币疗法以及系统脱敏治疗均源于此，称为第一代行为治疗。第二阶段的行为治疗发展于20世纪70年代[2]。以Beck和Ellis等人为代表，主要的发展表现为在传统的条件反射理论基础上加入了认知作为中介过程。其中Beck发展出了认知疗法(CognitiveTherapy，CT)，Ellis发展了理性情绪行为疗法(RationalEmotiveBehaviorTherapy,REBT),两者的整合即为认知行为疗法（Cognitive-BehavioralTherapy,CBT）。近20年开始兴起的语境主义导向的认知行为治疗为“第三浪潮”[3]。本研究即分析了接纳与承诺疗法和森田疗法的临床应用。

1.理论基础与哲学背景

1.1接纳与承诺疗法的理论基础与哲学背景

接纳与承诺疗法（AcceptanceandCommitmentTherapy,ACT）为“第三浪潮”中的典型代表。该疗法由美国内华达州大学心理学教授Hayes博士及其同事于20世纪末21世纪初所创立[4]。ACT在CBT的基础上，加入了人本主义心理学及存在主义心理学的临床思维，具有浓厚的佛教、道教等东方哲学色彩，同时也应归属于后现代心理治疗流派的范畴。ACT的基础理论是关系框架理论（RelationalFrameTheory，RFT）以及功能性语境主义。功能性语境主义是一种基于语境主义和实用主义的现代科学哲学流派[5]，认为人的心理反应与具体的情境有关，包括过往经历和文化背景等，每个人在不同的情境下对事件的反应是不一样的，甚至同一个人在不同的情境下对事件的反应也是不一样的。也就是说心理反应和活动是个体与情境的互动结果。ACT强调心理反应无好坏之分，需要与具体情境结合起来，故ACT对心理反应保持开放及接纳的态度，可以说整个ACT的治疗过程充满着人本主义心理治疗的氛围。另一方面，ACT对人类痛苦普遍性的假设来自于RFT。RFT是有关人类语言和认知的基础研究的一个全面的功能性语境模式[6]。RFT认为，人类通过语言传递并学习信息，用推衍的方式内化入自己的思维情境，从而丰富认知网络，而人的心理问题源于外部语言或内在认知与经历的事件之间的交互作用方式而产生。因为每个人的思维关系框架不一样，所以相同的反应性事件，每个人的反应行为是具有差异性的。这样的理念与后现代心理治疗的建构论基本一致。在心理症状的病理模型方面，ACT通过3种维度，6个面向来解释症状的来源。3种维度分别为开放、投入和专注。6个面向分别为认知融合、经验性回避、概念化过去与恐惧化未来、概念化自我、缺乏价值以及无效行为固化[7]。以上的维度和面向导致心理僵化，个体用无效行为重复应对类似的反应性事件，其结果是重复不良体验，同时反复内化至个体的思维关系框架中，进一步提高了僵化应对的反应性心理，最终引起固着与泛化。

1.2森田疗法的理论基础与哲学背景

森田疗法是日本森田正马教授在1920年左右创立的主要用于神经症的特殊疗法，经过近百年的实践与研究，其适应症也逐步扩展，并取得了良好的疗效，已成为世界上最主要的心理治疗体系之一[8]。初始森田治疗的创立和发展与森田正马的个人性格和成长经历有直接的关联，源自于其在与自身的神经症性症状的相处过程中的体悟，此后的发展者将其与症状相处的方式应用于其他病症甚至生活的其他方面，发现其依然有效。森田疗法已然上升至生活哲学的高度，其根本的理念就是一种与生活和病痛相处的方法。因日本受中国传统文化诸如孔、孟、庄、老等众家思想以及道教和佛学的影响，森田疗法中自然有深厚的中国文化及哲学基础。森田疗法认为个体与症状的纠缠及关注是导致不良体验的原因。在病理模型方面，森田疗法强调“疑病素质”和“精神交互作用”对症状形成与强化的作用。森田疗法认为，症状起始于某一偶然事件或体验，因个体想通过主观意志控制症状，使得个体在根据自身的心理特质不同，在心理及精神上与症状发生一种程度不一的交互和缠绕。“疑病素质”和“精神交互作用”使得个体与症状之间相处不良，强化了症状并增加了无助体验。疑病素质是一种精神上的倾向性,有内向和外向之分。精神活动内向、富于自我内省在精神生活中起着重要作用,是不可缺少的。但过分担心自身状况、过分自我关注,则产生消极作用,形成疑病素质,成为神经症性障碍产生的性格基础。精神交互作用是指因某种感觉偶尔引起对它的注意,这种感觉就会变得敏锐起来,进而会越来越吸引病者的注意。这样一来,病者的感觉与注意力彼此促进、交互作用,致使该感觉越发强烈[9]。森田疗法主张不“解决”症状，而主张学习与症状“相处”的方式，与我国传统文化的佛教、道教及禅学中知行合一的思想相符。

2.操作流程

2.1接纳与承诺疗法的操作流程

接纳与承诺疗法作为认行行为治疗的发展，也承接了认知行为治疗操作性强的特点，有较为结构化的流程。首先是个案概念化部份，该步骤主要评价来访者在ACT病理模型中3种维度和6个面向的僵化程度。判断来访者是否与症状过度融合，是否以对抗的方式处理困扰，是否与当下脱离，是否标签化自我，是否缺乏价值，采取的行为是否有效等。第2阶段的主要工作为制造创造性无望感，通过隐喻与游戏，使来访者对自身的无效行为形成反思，加强改变的愿望。第3阶段为干预的主要阶段。根据第一阶段的概念化，从认知融合、经验性回避、概念化过去与恐惧化未来、概念化自我、缺乏价值以及无效行为固化6个面向进行改变。一般情况下，选择来访者最僵化的1至2个面向进行干预，最后干预涉及全部6个面向。第4阶段主要加强并整合来访者心理灵活性，以应对生活中其他的不适及心理症状。4个阶段并无截然的区分，特别是第2和第3阶段，经常有交互及重复。近年来中科院心理研究所祝卓宏研究团队将ACT与我国道家文化相结合，提出了“启承转合”的心理太极干预模式，可视为ACT的非结构化操作形式。

2.2森田疗法的操作流程

森田疗法也有明晰的操作流程。传统的森田疗法分为4个阶段，首先是绝对卧床期，采用封闭环境和绝对卧床的手段，使患者脱离外界刺激，放松身体和精神，体验及直面症状，产生解脱的愿望。第2阶段为轻作业期。此阶段依然采取隔离措施，患者只能从事简单的轻微活动，禁止谈话。本阶段旨在促进患者“观外”，将关注从内视转为外投。第3阶段为重作业期。本阶段要求患者参加重体力活动，但禁止娱乐及会客，让患者在劳作中体验成果，进一步促进患者的“观外”状态。第4阶段为社会生活训练期，开禁前3期的娱乐及社交活动，体验自发的“观外”。

3.适应对象

3.1接纳与承诺疗法的适应症

接纳与承诺疗法与认知行为治疗一样，具有广泛的适应范围。ACT强调提高心理灵活性，可应用于有心理僵化特征的疾病或状态。近年来经过大量的对比研究，发现ACT在焦虑、抑郁、社交恐惧、创伤后应激障碍、人际压力、躯体疾病情绪管理及慢性病心理康复等方面治疗效果明显[10-16]。有学者将接纳与承诺疗法应用于精神分裂症缓解期患者的康复治疗，也取得一定效果。在心理咨询与治疗方面，接纳与承诺疗法的适用范围几乎涵盖了全部的心理症状。人的心理困扰与自身性格特征密切相关，而心理僵化又与性格缺陷有直接关系。在心理个案概念化方面，可见大量心理僵化的认知和行为，以至于有学者提出“有什么心理问题不适用于ACT”的疑问。但接纳与承诺疗法也有不足，与绝大多数的心理治疗流派一样，包括ACT的创始者Hayes在内的学者都认为，ACT对重性精神疾病（如精神分裂症急性发作期）的患者治疗作用有限。但有限并不是无效，从理论上分析，如果患者能接纳自身的精神症状，将精力投入生活，也是一种有效的行为模式，也是一种积极的转变。不过接纳与承诺疗法确实缺少对重性精神疾病干预治疗的相关研究。

3.2森田疗法的适应症

初始的森田疗法主要用于经神症性障碍的干预与治疗，如焦虑障碍、强迫性障碍、疑病障碍、躯体形式障碍等。经改良后的森田疗法，其适应症已经扩展到许多方面。近年来有大量的研究文献对森田疗法在失眠、精神分裂症康复期、抑郁障碍、躯体疾病所致情绪障碍等精神疾病治疗中的应用进行了分析，发现森田疗法在除神经症性障碍方面也有明显的治疗效果[17-20]。在心理咨询与治疗方面，森田疗法强调神经症性人格特质对心理症状的影响，用“素质×机遇×病因”概念化个体的心理症状。从这个观点来看，森田疗法的心理咨询与治疗方面的适应范围也是十分宽广的，几乎所有的心理症状都与个体的性格素质息息相关。

4.总结

ACT与森田疗法哲学背景不同，但对心理症状的理解有高度的契合。两者均认为与症状的纠缠是导致痛苦的根源，将学会与症状相处作为治疗的目标。两者的适应对象也有高度的一致性。两种疗法对精神心理症状的理解与传统的心理治疗技术有着明显的不同。传统心理咨询与治疗均以解决症状为导向，力求通过自然科学的研究手段来寻找心理症状产生的原因，认为痊愈是症状的消失。ACT与森田疗法以与症状共存为导向，不探讨症状的成因，以人文和哲学的方法对症状以外的行为进行调整。从这个角度来看，ACT和森田疗法与后现代心理咨询治疗有着非常相似的理念。尽管森田疗法源于东方哲学，ACT开始于西方文化，但两者治疗理念的一致也说明目前世界的心理咨询与治疗正进入一个海纳百川的时代，并有殊途同归的趋势。纵观心理学的发展史，从精神动力学到人本存在主义，从个体行为干预到团体认知调整，笔者相信多文化融合将是心理咨询与治疗发展的下一个方向。

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