手术治疗复杂性粉碎性肩胛骨骨折19例观察

手术治疗复杂性粉碎性肩胛骨骨折19例观察

夏长江祝长华汤学智

夏长江祝长华汤学智(江西省景德镇市中医院外科江西景德镇333000)

【摘要】目的本文着重讨论复杂性不稳定性肩胛骨粉碎骨折的手术方法和效果。方法分析2007年01月～2012年10月在本科用不同内固定手术治疗的17例复杂性不稳定肩胛骨粉碎骨折的临床资料，其中骨折同时涉及肩峰,肩锁关节,喙锁韧带,肩袖,肩胛盂、颈，岗上、岗下肩胛体者8例，骨折涉及肩胛颈、盂、体部者5例，均Ⅰ期手术，后随访肩关节功能恢复程度。结果所有患者均复位和固定满意,按Karlsson术后疗效分级标准，肩关节功能恢复优16例（84.2%），满意3例（15.8%），差0例。结论及时行恰当手术方案是治疗肩胛骨复杂性不稳定性粉碎性骨折的一种有效方法。

【关键词】肩胛骨骨折手术肩关节功能锻炼

肩胛骨在临床上并不少见，常由高能量直接暴力造成，常合并其他复合损伤，尤以锁骨和胸部损伤为多见。肩胛骨骨折常易导致肩关节功能障碍，我院2007年至2012年10月对19例复杂型肩胛骨骨折病人进行手术治疗，效果比较满意。

临床上普通肩胛骨骨折移位较轻，一般已上肢悬吊固定保守治疗，但对于不稳定的肩胛骨粉碎性骨折，尤其是波及肩关节上部悬吊复合体和肩胛骨三柱均粉碎的复杂骨折，如果位置不良将会出现肩关节畸形和活动受限,影响患肢功能及以后的生活和工作。我院自2007～2012年对19例此类复杂性不稳定性肩胛骨粉碎骨折一期施行手术治疗,取得了复位准确、固定牢靠、功能恢复良好的效果，现报道如下。

1临床资料及方法

1.1一般资料

2007年01月～20012年12月本院有完整临床和随访资料的患者19例。男12例，女7例；年龄22～57岁，平均37.9岁；左侧11例,右侧8例。均通过肩胛骨正、侧位、腋窝位X线片及CT扫描、三维重建获得确诊，具有肩胛体部三柱断裂或粉碎,骨折块移位或翻转,或同时伴有肩关节的上部悬吊复合体﹙即肩胛盂、喙突、喙锁韧带、喙肩韧带、锁骨、肩锁关节、肩峰﹚中的两处断裂,影响关节活动者。

1.2手术方法

麻醉与体位：均采用全身麻醉,侧俯卧位，患侧在上，或俯卧位患侧胸部垫高。

切口选择：根据骨折部位及类型而异，一般常用后侧弯形切口，从肩峰开始,做平行肩胛冈到肩胛骨内侧缘，向下至肩胛骨下角的弧形切口,以良好暴露整个肩胛盂、颈及肩胛体。对需要暴露喙突、肩锁关节、肩峰及肩袖的病人,切口可经肩峰向前外侧延伸。对只是主要波及肩胛盂及肩胛骨外侧部分的骨折,则做从肩峰顺肩胛骨外缘的切口便可，向下延伸到肩胛下角[1]。

显露方法：肩胛岗、三角肌后部分、岗下肌与小圆肌,钝性分离岗下肌与小圆肌间隙,同时用电刀彻底止血。切断结扎肩胛上下血管的吻合支,不要剥离小圆肌及肩胛下肌的止点。钝性分离小圆肌,骨膜下剥离至肩胛骨外侧缘,于岗下肌骨膜下显露至肩胛岗、岗盂切迹。在肩胛岗外侧端剥离部分三角肌起点约3cm,沿肩胛岗穿入橡皮条,并从岗下肌下缘穿出,以整体牵引岗下肌与部分三角肌。显露肩胛骨的盂、颈部时,将岗下肌部分切断翻向内侧,注意保护肩胛上神经。切口外侧注意保护四边孔内结构。沿小圆肌上缘分离及不要用力牵拉小圆肌,可避免损伤腋神经。

固定方法和材料选择：充分暴露骨折端，清除骨折端血肿，将骨折复位。首先将肩胛盂、颈部的骨折准确复位并用克氏针临时固定,再根据肩胛骨的形状复位体部骨折。根据骨折的部位、形状,及范围选择合适的内固定材料。对肩胛盂、颈下部骨折合并体部的粉碎性骨折,常选用用跟骨钛板、重建钛板，将跟骨板或重建板按骨折固定的需要塑形，对范围较大的粉碎性骨折,可加用其它钢板及内固定材料，如脊柱缘和肩胛岗,可加用重建钢板,肩胛下角可加用T、Y型钢板，如为极度粉碎性，可选用钛网支撑固定肩胛骨体部。肩胛盂上部和肩峰骨折，可选用可吸收钉、空心钉或微形钢板进行固定。合并肩锁关节脱位、喙突骨折、喙肩韧带、喙锁韧带、肩袖损伤者,加用锚钉、钢丝等进行固定。固定肩胛骨时注意勿伤胸膜；同时有多发肋骨骨折伴胸壁塌陷者,可用布巾钳牵拉两断端复位后用肋骨环抱器或钢丝固定。合并锁骨骨折者，需改变切口方向或另做切口进行固定。

1.3术后处理

术后以颈前臂三角巾悬吊患肢贴胸制动1周,1周后行被动肩关节各向活动,2周后切口拆线行主动肩关节功能锻炼，并辅助肩关节外展支架固定。

2结果

2.1术后疗效评价标准

Karlsson术后疗效分级标准。A：优，不痛，有正常肌力，肩可自由活动；B：满意，病人诉微痛，功能受限，肌力中等，肩活动范围在90°～180°；C：差，疼痛并在夜间加剧，肌力不佳，肩关节活动范围在任何方向皆<90°。

2.2疗效评定结果

患者伤口均为甲级愈合，未出现1例骨折移位。钢板断裂、断钉及其他手术并发症。术后随访，最长为29个月，最短10个月，平均随访18个月，随访结果：优16例（84.2%），满意3例（15.8%），差0例。

3讨论

肩胛骨骨折是否需手术治疗临床上一直存在争议，随着人们对肩关节功能恢复重要性的认识不断提高,开放复位内固定在治疗复杂粉碎性肩胛骨骨折成为一种趋势[2]。早期精确复位、牢固固定骨折,积极功能操练则可以减轻肩胸关节症状,使上肢功能得到良好恢复。手术治疗肩胛骨骨折可以最大限度地恢复肩胛骨和肩关节的解剖结构,稳定骨折,缩短肩关节制动和固定时间,同时修复其他部位的合并损伤,有利于肩关节早期功能训练,最大限度的保留和恢复肩关节功能。

精确复位，牢固固定是手术成功的基础。肩胛骨大部分骨结构较为薄弱,其中肩胛颈、喙突、肩峰、肩胛岗基底部及体部边缘的骨结构较为坚强,可供骨折内固定。重建钛板和跟骨钛板和钛网较薄，易于塑形。在肩胛骨粉碎骨折内固定时，尤其是跟骨板和钛网，接触面宽，可以加压多条骨折线，拉扯数块骨块，使手术显得更简化。该部位血循丰富,术中仔细止血很重要,必要时适当输血,以免出血太多加重病情[3]。

复杂性粉碎性肩胛骨骨折早期进行手术复位和内固定是肩关节功能恢复的有效治疗方法。患者治愈时间短，症状缓解快，配合肩关节早期功能锻炼有利于防止肌萎缩，减少肩袖瘢痕粘链，避免关节僵硬，促进肩关节功能恢复，从而达到提高手术疗效的作用。

参考文献

[1]高秋明,刘兴炎,甄平,等.肩胛颈及体部骨折的不同手术显露方法及疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2008，8：571-573.

[2]江敞，张文斌，李宏杰，等.复杂肩胛骨骨折的手术治疗[J].浙江医学，2007，7：703-705.

[3]毛新展，倪江东，董忠根，等.移位的肩胛盂骨折的手术治疗[J].中华手外科杂志，2005,1:9-10.